Mulher, 30 anos de idade, é atendida no PS por apresentar, agudamente, dificuldade para andar e referindo visão dupla. A irmã acha que ela está confusa e desorientada. Exame físico: paciente emagrecida, com excesso de pele, desorientada no tempo e espaço, confusa, com nistagmo multidirecional, alteração do equilíbrio, dificuldade para ficar em pé e caminhar. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial, obesidade tratada com cirurgia bariátrica há 3 anos.
A pegadinha é associar Wernicke apenas ao alcoolismo. Cirurgia bariátrica é fator de risco clássico para deficiência de tiamina.
Não espere a tríade completa nem exames confirmatórios para tratar.
Tiamina deve ser administrada imediatamente quando houver suspeita, antes ou junto da glicose.
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Contexto
A paciente apresenta os três grandes domínios da encefalopatia de Wernicke: alteração do estado mental, disfunção oculomotora e ataxia. O antecedente de cirurgia bariátrica é decisivo porque vômitos, baixa ingestão e má absorção podem produzir deficiência de tiamina, vitamina B1, com rapidez. A tiamina é cofator de enzimas essenciais do metabolismo energético cerebral, e sua falta compromete particularmente estruturas como corpos mamilares, tálamo, região periaquedutal e cerebelo.
A tríade clássica completa não está presente em todos os pacientes, por isso o diagnóstico deve ser clínico e o tratamento não deve aguardar confirmação laboratorial ou ressonância. Os critérios de Caine aumentam a sensibilidade ao considerar quatro domínios: deficiência dietética, alteração oculomotora, disfunção cerebelar e alteração mental ou de memória. A presença de pelo menos dois sustenta fortemente o diagnóstico em contexto apropriado. Quando Wernicke é suspeitada, deve-se administrar tiamina parenteral imediatamente e antes ou junto da oferta de glicose, além de corrigir magnésio quando necessário, pois ele é cofator para utilização da tiamina.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Encefalite herpética costuma cursar com febre, alteração de consciência, crises epilépticas, déficits focais e acometimento temporal. Não explica tão bem a tríade oculomotora, cerebelar e confusional em paciente pós-bariátrica.
B) Incorreta. Deficiência de vitamina A produz principalmente cegueira noturna, xeroftalmia e alterações epiteliais. Não é causa da síndrome neurológica descrita.
C) Correta (gabarito). Confusão, nistagmo multidirecional, diplopia e ataxia em paciente com risco nutricional após cirurgia bariátrica são típicos de encefalopatia de Wernicke por deficiência de tiamina.
D) Incorreta. Encefalite anti-NMDAR frequentemente começa com sintomas psiquiátricos e evolui com crises, discinesias, catatonia, disautonomia e redução do nível de consciência. O padrão clínico e o fator de risco nutricional favorecem Wernicke.