Homem, 74 anos de idade, com DRC estágio 5 não dialítico (TFG estimada = 9 mL/min/ 1,73m2), apresenta-se no PS com sonolência progressiva, náuseas, fraqueza muscular e episódios de vômitos nos últimos dois dias. Faz uso regular de um suplemento de magnésio (500 mg/dia) prescrito para cãibras. Exame físico: PA = 95/60 mmHg, FC = 48 bpm; ausculta cardíaca sem sopros; reflexos profundos diminuídos. ECG: intervalo PR prolongado e QRS discretamente alargado. Exame laboratorial: magnésio sérico = 8,6 mg/dL (VR 1,7-2,2 mg/dL). Além da suspensão do suplemento,
A pegadinha é escolher apenas uma forma de “baixar o magnésio”. Na toxicidade grave, cálcio protege agora e diálise remove o magnésio.
Hiporreflexia, bradicardia, hipotensão e distúrbios de condução são sinais de toxicidade clinicamente relevante.
Em insuficiência renal avançada, suplementos, antiácidos e laxantes contendo magnésio podem precipitar intoxicação.
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Contexto
O magnésio é eliminado principalmente pelos rins. Em DRC estágio 5, um suplemento aparentemente comum pode se acumular e causar intoxicação. Magnésio de 8,6 mg/dL associado a sonolência, náusea, fraqueza, hiporreflexia, hipotensão, bradicardia, prolongamento de PR e alargamento de QRS caracteriza hipermagnesemia grave e sintomática com toxicidade cardiovascular e neuromuscular.
O tratamento tem duas etapas. Primeiro, cálcio intravenoso, geralmente gluconato de cálcio, antagoniza rapidamente os efeitos do magnésio sobre membrana cardíaca e junção neuromuscular, embora não reduza a concentração sérica de magnésio. Segundo, é preciso remover o magnésio. Em função renal preservada, expansão com salina e diurético de alça podem aumentar excreção. Com TFG de 9 mL/min/1,73m2 e toxicidade grave, a hemodiálise é o método de escolha para depuração efetiva.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O gluconato de cálcio estabiliza imediatamente a excitabilidade cardíaca e neuromuscular, enquanto a hemodiálise remove o excesso de magnésio que o rim não consegue excretar.
B) Incorreta. Salina e furosemida dependem de capacidade renal suficiente para aumentar a excreção de magnésio. Na DRC estágio 5, essa estratégia é lenta e inadequada para um paciente já bradicárdico, hipotenso e com alterações de condução.
C) Incorreta. Resina de troca iônica com sorbitol não é tratamento estabelecido para hipermagnesemia grave e não resolve a toxicidade cardiovascular imediata.
D) Incorreta. A hemodiálise está correta, mas bicarbonato de sódio não antagoniza a toxicidade do magnésio. O agente estabilizador indicado é cálcio intravenoso.