Homem, 42 anos de idade, agricultor, passava bem até dois meses atrás, quando apresentou perda súbita de consciência por crise convulsiva. Cerca de 15 dias depois, passou a apresentar tosse com expectoração amarelada, chegando a expelir mais de 100 mL de secreção em 24 horas. Neste período, passou a apresentar adinamia, perdeu o apetite e emagreceu 6 kg. Acha que tem tido febre diariamente. É tabagista há 25 anos (4 cigarros de palha/dia) e consome cerca de 200 mL/dia de destilado há 20 anos. Exame físico: regular estado geral, eupneico, descorado, anictérico, acianótico; IMC = 17 kg/m2, PA = 135/78 mmHg, FC = 92 bpm, FR = 18 irpm, SpO2 = 94%; dentes em mau estado de conservação; diminuição da expansibilidade na base do hemitórax D, com aumento do frêmito toracovocal, macicez à percussão e broncofonia aumentada neste local, além de roncos difusos. Exames laboratoriais: hemograma com Hb = 9,7 g/dL (VR 13,8–17,2 g/dL), Ht = 30% (VR 41–53%), leucócitos totais = 16.300/mm3 (VR 4.000–11.000/mm3) com desvio à esquerda, plaquetas = 500.000/mm3 (VR 150.000–450.000/mm3); VHS = 75 mm/h (VR até 15 mm/h); PCR = 40 mg/dL (VR < 0,5 mg/dL).
A pegadinha é focar apenas em febre e emagrecimento. Perda de consciência seguida de grande volume de escarro purulento aponta para abscesso por aspiração.
Má dentição e alcoolismo aumentam a carga de flora orofaríngea e o risco aspirativo.
Comece com radiografia. Tomografia entra quando há dúvida, complicação, suspeita de obstrução ou falha terapêutica.
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Contexto
O paciente teve perda de consciência por convulsão, evento que favorece broncoaspiração. Depois desenvolveu febre, sintomas constitucionais e grande volume de escarro purulento, além de má dentição e uso crônico de álcool. Esse conjunto é clássico de abscesso pulmonar primário por aspiração, geralmente polimicrobiano e relacionado à flora orofaríngea, incluindo anaeróbios.
O abscesso corresponde a necrose do parênquima com formação de cavidade. Quando a cavidade se comunica com um brônquio, pode ocorrer expectoração súbita ou volumosa de secreção purulenta. A radiografia de tórax em PA e perfil é o exame inicial apropriado e pode mostrar consolidação cavitada com nível hidroaéreo. A localização costuma acompanhar segmentos dependentes durante a aspiração, como segmentos posteriores dos lobos superiores e superiores dos lobos inferiores em pacientes em decúbito.
Tomografia de tórax é útil quando a radiografia é inconclusiva, quando há suspeita de neoplasia, corpo estranho ou obstrução brônquica, ou quando o quadro não responde ao tratamento esperado. Ela não precisa ser o primeiro exame de todo paciente com apresentação típica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Câncer cavitado é diagnóstico diferencial, especialmente em fumantes, mas a sequência temporal após perda de consciência, a má dentição e a expectoração purulenta volumosa favorecem fortemente abscesso aspirativo. Além disso, tomografia de alta resolução não é o exame inicial exigido pelo quadro típico.
B) Incorreta. Tuberculose pode causar febre, perda de peso e cavitação, mas costuma ter evolução mais insidiosa e não apresenta relação tão direta com broncoaspiração e descarga abundante de secreção purulenta.
C) Correta (gabarito). A combinação de fator aspirativo, infecção subaguda e grande volume de escarro purulento é típica de abscesso pulmonar primário. Radiografia de tórax em PA e perfil é a investigação inicial adequada.
D) Incorreta. Bronquiectasias produzem tosse e expectoração crônicas ou recorrentes, muitas vezes com exacerbações repetidas desde antes. O início após um episódio aspirativo favorece abscesso pulmonar.