Aneurisma de aorta abdominal
Homem, 32 anos de idade, portador de Síndrome de Marfan, procura o PS com dor no dorso de forte intensidade, incaracterística, com irradiação para abdômen, associada a sudorese, há 2 horas. Exame físico: consciente, GCS 15, PA 180 x 100 mmHg, FC 120 bpm, BRNF em 2T sem sopros, MV presente com macicez à percussão no terço inferior do hemitórax esquerdo, abdômen doloroso à palpação superficial, DB negativo, RHA presentes e diminuídos, sem sinais de isquemia mesentérica ou alterações de pulsos nos membros inferiores.
A pegadinha é parar no rótulo “Stanford B”. Tipo B não complicada recebe tratamento clínico; tipo B complicada exige intervenção.
Na imagem, procure o flap intimal na aorta descendente e a separação entre lúmen verdadeiro e falso.
Hemotórax, malperfusão, ruptura, dor refratária ou hipertensão refratária são marcadores de complicação.
Em Marfan, reparo aberto tem importância pela fragilidade da aorta nativa, mas TEVAR pode ser decisivo em uma emergência com ruptura.
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Contexto
O paciente tem síndrome de Marfan, dor dorsal súbita e intensa irradiada para o abdome, hipertensão e taquicardia, quadro de alta probabilidade para síndrome aórtica aguda. Na angiotomografia fornecida, observa-se flap intimal na aorta torácica descendente, separando lúmen verdadeiro e falso, sem demonstração de acometimento da aorta ascendente nesse corte, padrão compatível com dissecção Stanford B. A macicez no hemitórax esquerdo levanta preocupação com derrame hemático e ruptura contida, tornando o quadro complicado.
A Diretriz ACC/AHA de Doença da Aorta de 2022 define ruptura, hemotórax, malperfusão, extensão progressiva, aumento aórtico, dor intratável e hipertensão não controlada como características de dissecção tipo B complicada. Nesses casos há indicação de intervenção urgente. Quando existe ruptura e anatomia adequada, TEVAR, o reparo endovascular da aorta torácica, é uma estratégia preferencial para excluir rapidamente o segmento lesionado.
A síndrome de Marfan exige uma ressalva importante. Por ser uma aortopatia hereditária do tecido conjuntivo, a durabilidade de endopróteses em aorta nativa é menos favorável e o reparo aberto pode ser preferido em cenários eletivos ou quando se busca solução definitiva. Entretanto, na ruptura aguda, a própria ACC/AHA reconhece que cobertura endovascular rápida pode ser salvadora e funcionar como tratamento de emergência ou ponte. Isso sustenta o gabarito A no cenário apresentado.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Trata-se de dissecção Stanford B complicada por provável ruptura ou hemotórax. A exclusão endovascular urgente do ponto de entrada e do segmento de risco controla a complicação com menor agressão imediata quando a anatomia é favorável.
B) Incorreta. Cirurgia aberta de emergência é mandatória na dissecção tipo A e também pode ser necessária em tipo B quando TEVAR é inviável, falha ou a anatomia e a aortopatia hereditária favorecem reparo aberto. Entre as alternativas, porém, o padrão anatômico descendente complicado é melhor contemplado pelo tratamento endovascular urgente.
C) Incorreta. Tratamento clínico isolado com controle de frequência cardíaca e pressão é a base da dissecção Stanford B não complicada. A presença de provável sangramento pleural transforma o caso em tipo B complicada e exige intervenção.
D) Incorreta. Drenar o hemotórax sem controlar a fonte aórtica pode remover o efeito de tamponamento, aumentar a hemorragia e não trata a ruptura. A prioridade é excluir ou reparar a lesão aórtica.