Menino, 5 anos de idade, apresenta febre de até 39,2°C há 72 horas, de difícil controle com antitérmicos, sem sintomas respiratórios ou gastrointestinais, além de diminuição da aceitação alimentar e irritabilidade. Exame físico: não postectomizado. Exames laboratoriais: urina tipo 1: pH = 7, densidade = 1015, leucócitos = 380.000/mL, hemácias = 10.000/mL, nitrito e bactérias positivos; hemograma com neutrofilia e desvio à esquerda, hemoglobina e plaquetas normais. Ultrassonografia de rins e vias urinárias com presença de cálculo coraliforme ocupando a pelve renal direita.
A pegadinha é escolher E. coli por ser o agente mais comum de ITU. Cálculo coraliforme muda a resposta para bactéria urease-positiva, sobretudo Proteus.
Estruvita = magnésio + amônio + fosfato em urina alcalina.
ITU recorrente por germes urease-positivos deve levantar suspeita de cálculo de infecção.
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Contexto
Febre alta, piúria intensa, bacteriúria, nitrito positivo e neutrofilia indicam infecção urinária febril, provavelmente pielonefrite. O achado que discrimina o agente mais provável é o cálculo coraliforme, geralmente composto por estruvita, isto é, fosfato de amônio e magnésio. Esses cálculos se formam em urina alcalina na presença de bactérias produtoras de urease.
A urease hidrolisa ureia em amônia, eleva o pH urinário e favorece precipitação de magnésio, amônio e fosfato. Proteus mirabilis é a associação clássica em provas. Outras bactérias urease-positivas, como algumas Klebsiella, também podem participar, mas Proteus é o protótipo quando a questão combina ITU, urina alcalina e cálculo coraliforme.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Klebsiella pneumoniae pode produzir urease e, portanto, pode estar relacionada a cálculos de estruvita, mas não é a associação clássica mais cobrada diante de cálculo coraliforme.
B) Incorreta. Escherichia coli é o agente mais comum de ITU pediátrica, porém não é tipicamente urease-positiva e não explica tão bem a formação de estruvita coraliforme.
C) Incorreta. Staphylococcus saprophyticus é mais associado a cistite em adolescentes e mulheres jovens sexualmente ativas. Não é a associação típica com cálculo coraliforme em criança.
D) Correta (gabarito). Proteus mirabilis produz urease, alcaliniza a urina e favorece formação de estruvita, podendo gerar cálculo coraliforme que ocupa pelve e cálices renais.