Infecção de sítio cirúrgico e sepse abdominal
Homem, 56 anos de idade, foi admitido há 10 dias por abdome agudo causado por colecistite complicada, com sinais de perfuração intestinal e peritonite na propedeutica admissional. Foi iniciado ceftriaxona e metronidazol e o paciente foi submetido a cirurgia com laparotomia exploradora e colecistectomia, com dreno de Penrose posicionado em hipocôndrio direito desde então. A drenagem de secreção reduziu-se desde a admissão, com última mensuração em 24 horas de 50-60 mL de conteúdo hemático escurecido. Há 1 dia, vem apresentando febre, taquicardia, calafrios e dor à manipulação do dreno. Foi realizada TC de abdome com contraste que evidenciou coleção subfrênica de conteúdo denso, heterogêneo e trabeculado. Foi submetido a drenagem por radiointervenção com retirada de 50 mL de líquido hemático denso, enviado para cultura. O resultado da cultura está disponível (figura).
A pegadinha é interpretar I como “resistente intermediário”. No BrCAST, I significa sensível com aumento de exposição.
Em infecção intra-abdominal, antibiótico sem controle de foco é tratamento incompleto. Aqui a coleção foi drenada.
Não diagnostique ESBL apenas pelo desenho do antibiograma de Pseudomonas.
Antibiótico de reserva não é escolhido apenas porque o isolado recebeu o rótulo de multirresistente.
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Contexto
Dez dias após laparotomia por peritonite, o paciente desenvolve febre, taquicardia, calafrios e coleção subfrênica, caracterizando infecção de sítio cirúrgico do tipo órgão ou cavidade e infecção intra-abdominal pós-operatória. A drenagem percutânea foi uma medida essencial de controle de foco, e o antimicrobiano deve ser ajustado ao microrganismo isolado e ao teste de sensibilidade.
A imagem do antibiograma identifica Pseudomonas aeruginosa. O isolado é resistente a amicacina, cefepima, ceftazidima, ciprofloxacino, gentamicina, imipenem e levofloxacino. Meropenem apresenta CIM de 4 mg/L e piperacilina-tazobactam CIM de 16 mg/L, ambos classificados como I. Pelo BrCAST 2026, a letra I não significa simplesmente falha provável: significa sensível, aumentando exposição. O sucesso terapêutico pode ser obtido aumentando a exposição por dose adequada, intervalo e, para beta-lactâmicos, infusão prolongada ou contínua conforme protocolo e função renal.
O padrão não permite afirmar produção de ESBL. Em Pseudomonas, resistência pode decorrer de AmpC cromossômica, perda de porina OprD, bombas de efluxo, alterações de alvo e diferentes beta-lactamases. A IDSA 2026 reserva novos beta-lactâmicos, como ceftazidima-avibactam, para perfis de resistência em que os agentes tradicionais não sejam opções adequadas e conforme susceptibilidade. Aqui ainda existem dois beta-lactâmicos classificados como sensíveis com aumento de exposição.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A infecção surgiu durante internação e após cirurgia abdominal, com coleção no sítio operatório. Isso a vincula claramente à assistência à saúde, independentemente de Pseudomonas também poder causar infecções fora do ambiente hospitalar.
B) Incorreta. Resistência a cefalosporinas não permite concluir ESBL em Pseudomonas. O fenótipo pode resultar de vários mecanismos e a demonstração de ESBL exige interpretação ou teste específico quando clinicamente relevante.
C) Correta (gabarito). Trata-se de infecção intra-abdominal pós-operatória com controle de foco já realizado. Piperacilina-tazobactam e meropenem aparecem como I, isto é, sensíveis desde que se aumente a exposição. A escolha deve considerar gravidade, função renal, ecologia local e stewardship, usando esquema farmacocinético e farmacodinâmico otimizado, frequentemente com infusão prolongada.
D) Incorreta. Multirresistência não obriga automaticamente ceftazidima-avibactam. O antibiograma ainda oferece opções tradicionais utilizáveis com aumento de exposição, e o uso de antibióticos de reserva deve ser guiado por perfil de sensibilidade e mecanismo de resistência.