Pancreatite
Homem de 54 anos está internado na Unidade de Terapia Intensiva há 10 dias devido à pancreatite aguda grave. Está com máscara de oxigênio, saturando 92%, taquicárdico (110 bpm) e função renal normal. Exames laboratoriais: Hb = 10,6 g/dl; leucócitos = 16 mil/mm3; PCR = 273 mg/dl. Tomografia atual de abdome.
Pegadinha central: necrose pancreática não é sinônimo de necrose infectada. PCR e leucocitose altas isoladamente não autorizam antibiótico.
Pancreatite grave que não consegue alimentação oral deve receber nutrição enteral; a via nasogástrica é aceitável.
Antes de 4 semanas, pense em coleção aguda; após organização com parede madura, pense em coleção encapsulada.
Quando uma necrose precisa de intervenção e o paciente está estável, a prova costuma cobrar o princípio de adiar e usar estratégia minimamente invasiva em etapas.
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Contexto
As tomografias mostram pancreatite grave com extensa alteração inflamatória e coleção heterogênea peripancreática, compatível com complicação local aguda e possível componente necrótico. Como o exame é do 10º dia, uma coleção associada a necrose ainda está na fase precoce e, pela classificação revisada de Atlanta, é denominada coleção necrótica aguda antes de completar aproximadamente 4 semanas. Somente depois de organização e formação de parede definida passa a ser chamada de necrose pancreática encapsulada.
O ponto que discrimina a conduta é que necrose ou coleção não significam infecção. Leucocitose, taquicardia e PCR muito elevada podem fazer parte da resposta inflamatória estéril da pancreatite grave. Infecção é sugerida por gás na coleção, bacteremia, sepse, piora clínica persistente ou outros elementos consistentes. Nas imagens fornecidas não há gás intralesional evidente. A diretriz do American College of Gastroenterology de 2024 recomenda contra antibiótico profilático na pancreatite grave e orienta evitar intervenção precoce sobre necrose estável, preferindo adiar drenagem ou desbridamento quando possível por cerca de 4 semanas para permitir maturação da parede.
Na pancreatite moderadamente grave ou grave, a nutrição enteral reduz complicações infecciosas em comparação à nutrição parenteral. Se a alimentação oral não for possível, a dieta deve ser administrada por sonda. ACG 2024 considera a via nasogástrica segura e geralmente preferível à nasojejunal pela simplicidade e eficácia comparável.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Antibiótico profilático não reduz infecção de necrose pancreática estéril e não deve ser iniciado apenas porque há leucocitose, PCR alta ou necrose na tomografia. Seria indicado se houvesse suspeita clínica consistente de infecção pancreática ou outra infecção documentada.
B) Incorreta. Uma coleção precoce, sem evidência apresentada de infecção ou complicação compressiva específica, não deve ser drenada de rotina. Quando intervenção é necessária em paciente estável, costuma-se preferir aguardar maturação da coleção, idealmente por cerca de 4 semanas.
C) Correta (gabarito). A nutrição enteral por sonda é a melhor conduta adicional apresentada para pancreatite grave quando a ingestão oral não é viável. Ela preserva a barreira intestinal e reduz translocação bacteriana e complicações infecciosas em comparação à nutrição parenteral.
D) Incorreta. Necrosectomia no 10º dia, sem indicação de infecção não controlada, isquemia ou outra complicação que exija intervenção imediata, expõe o paciente a maior morbidade. Quando necessária, a estratégia atual privilegia abordagem em etapas e, se clinicamente possível, intervenção após encapsulamento da necrose.