Homem, 53 anos de idade, é trazido ao pronto-socorro por rebaixamento de nível de consciência. Os familiares relatam que o paciente vinha se queixando de cefaleia holocraniana e nucal há cerca de duas semanas e picos febris de até 37,8°C. Há dois dias, o paciente notou queda da pálpebra esquerda e diplopia vertical. Na manhã de hoje, os familiares notaram que estava mais sonolento. O exame clínico mostra pressão arterial = 130 x 70 mmHg, frequência cardíaca = 84 bpm, frequência respiratória = 12 irpm. Paciente sonolento, porém desperta ao chamado, respondendo de modo coerente às perguntas; rigidez nucal 3+/4+. Fundo de olho com papilas nítidas, acometimento do nervo oculomotor à esquerda. Reflexo cutâneo-plantar em extensão bilateral (sinal de Babinski). A tomografia de crânio obtida na emergência revelou dilatação ventricular, com hidrocefalia comunicante. A coleta do liquor revelou 395 células (48% neutrófilos, 43% linfócitos, 9% monócitos), glicorraquia = 36 mg/dl, proteinorraquia = 254 mg/dl, glicemia capilar no momento da coleta do liquor = 105 mg/dl.
Pegadinha central: neutrófilos no líquor não excluem meningite tuberculosa nas fases iniciais.
TB meníngea: evolução subaguda + pares cranianos + hidrocefalia + proteína muito alta + glicose baixa.
Relação glicose do líquor/glicemia baixa reforça meningite por TB, fungos ou bactérias em vez de quadro viral simples.
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Contexto
O padrão é de meningite subaguda: cefaleia e febre baixa há cerca de duas semanas, rigidez nucal, alteração progressiva do nível de consciência e acometimento de nervo craniano. A presença de hidrocefalia comunicante e paresia do III par é especialmente sugestiva de meningite tuberculosa, porque o exsudato inflamatório tende a se concentrar nas cisternas basais, comprometendo nervos cranianos e a circulação/reabsorção do líquor.
O líquor reforça o diagnóstico: 395 células, proteína de 254 mg/dL e glicose de 36 mg/dL com glicemia simultânea de 105 mg/dL, o que produz relação líquor/sangue de aproximadamente 0,34. Hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia marcadas são típicas. A tuberculose meníngea costuma evoluir para predomínio linfocitário, mas pode apresentar proporção importante de neutrófilos no início, portanto os 48% de neutrófilos não excluem o diagnóstico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Meningites fúngicas também podem ser subagudas e causar hipoglicorraquia, especialmente em imunossuprimidos, mas o conjunto clássico de hidrocefalia, pares craniano e evolução descrita favorece fortemente tuberculose meníngea neste paciente.
B) Incorreta. Encefalite herpética costuma produzir síndrome encefalítica com alteração comportamental, crises epilépticas, déficit focal e predileção temporal. O líquor geralmente não apresenta hipoglicorraquia tão marcada, e hidrocefalia comunicante com pares cranianos não é o padrão clássico.
C) Correta (gabarito). A etiologia mais provável é micobacteriana, por Mycobacterium tuberculosis, diante da meningite subaguda, hipoglicorraquia, proteinorraquia elevada, comprometimento de nervo craniano e hidrocefalia.
D) Incorreta. Pneumococo causa habitualmente meningite bacteriana aguda, com febre e deterioração em horas ou poucos dias e predominância neutrofílica mais intensa. O curso de duas semanas e a hidrocefalia comunicante favorecem tuberculose.