Recém-Nascida (RN) de termo, adequada para a idade gestacional. Pré-natal e parto vaginal sem intercorrências. Mãe primigesta, saudável, com 30 anos de idade. Com 12 horas de vida observa-se icterícia zona I/II na RN. Neste momento a dosagem de Bilirrubina Indireta (BI) revelou 8 mg/dl. Iniciada fototerapia. Tipagem sanguínea materna O Rh negativo, Coombs Indireto (CI) negativo e do RN A Rh positivo, Coombs Direto (CD) negativo e Eluato positivo. Com 20 horas de vida a BI estava em 10 mg/dl, repetida com 24 horas de vida e mantida em 11 mg/dl). Reticulócitos 11%.
Pegadinha central: mãe O + RN A ou B + icterícia precoce + reticulocitose faz pensar em incompatibilidade ABO, mesmo que o DAT seja negativo.
Icterícia antes de 24 horas exige investigação de hemólise, infecção e outras causas patológicas.
Fototerapia e exsanguineotransfusão são decididas pela bilirrubina total em função da idade em horas e dos fatores de risco, não por um valor isolado universal.
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Contexto
Icterícia nas primeiras 24 horas é sempre patológica até investigação. Esta RN apresenta bilirrubina indireta elevada precocemente e reticulócitos de 11%, marcador de resposta medular à hemólise. O par materno-fetal é mãe O e RN A, combinação típica de incompatibilidade ABO. O eluato positivo reforça que há anticorpos aderidos às hemácias neonatais, apesar do Coombs direto negativo.
O Coombs direto negativo não deve ser interpretado isoladamente quando há evidência clínica de hemólise. A diretriz da American Academy of Pediatrics de 2022 considera o teste direto de antiglobulina útil para identificar hemólise imune e orienta o tratamento da hiperbilirrubinemia por curvas dependentes da idade em horas, idade gestacional e fatores de risco. Nesta questão, a bilirrubina está sendo controlada com fototerapia e não há valor próximo de exsanguineotransfusão nem indicação descrita para imunoglobulina.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Esferocitose hereditária e outras causas não imunes entram no diferencial de hemólise neonatal, mas a incompatibilidade O-A e o eluato positivo tornam a hemólise imune por ABO a hipótese mais compatível. Curva de fragilidade osmótica não é a primeira resposta neste contexto.
B) Correta (gabarito). Incompatibilidade A-O explica a icterícia precoce e a reticulocitose. A conduta proposta, manter fototerapia e monitorar bilirrubina sérica, é compatível com a evolução descrita.
C) Incorreta. Doença hemolítica por Rh exigiria evidência de aloimunização materna, geralmente com pesquisa de anticorpos maternos positiva e DAT neonatal frequentemente positivo. Aqui o Coombs indireto materno é negativo, e o padrão ABO é mais convincente. Imunoglobulina não é administrada de rotina apenas por incompatibilidade sanguínea.
D) Incorreta. Anticorpos contra grupos menores podem causar hemólise, mas nada no enunciado aponta especificamente para essa etiologia. Além disso, exsanguineotransfusão é reservada a níveis muito elevados de bilirrubina, falha de tratamento intensivo em situação crítica ou sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda, não a BI de 11 mg/dL estabilizada.