Trauma abdominal
Homem, 30 anos, vítima de colisão moto x anteparo, é trazido ao pronto-socorro. Apresenta via aérea pérvia; colar cervical; murmúrios vesiculares presentes e simétricos; saturação = 97%; pressão arterial = 130 x 85 mmHg; frequência cardíaca = 110 bpm; tempo de enchimento capilar normal; pupilas isocóricas e fotorreagentes e Glasgow = 15. O exame perineal é apresentado.
Pegadinha central: em ferida perineal destrutiva, não feche primeiro. Priorize desbridamento e controle de contaminação.
Lesão extraperitoneal do reto e grande destruição perineal são cenários em que derivação fecal proximal pode ser necessária.
Retalho é reconstrução definitiva ou tardia, após controle de infecção e confirmação de viabilidade tecidual.
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Contexto
A imagem mostra ferida perineal extensa, aberta, profunda e imediatamente adjacente ao complexo anorretal, com importante contaminação potencial. Em trauma perineal destrutivo, o primeiro objetivo é controlar hemorragia, remover tecido desvitalizado e limitar sepse pélvica e perineal. O fechamento definitivo ou retalho não deve ser feito sobre tecido contaminado ou de viabilidade duvidosa.
Quando há lesão retal extraperitoneal ou comprometimento perineal destrutivo com alto risco de contaminação fecal, a derivação proximal do trânsito pode ser necessária. A diretriz da EAST de 2016, elaborada especificamente para trauma retal extraperitoneal penetrante, recomenda de forma condicional a derivação fecal proximal e não recomenda lavagem retal distal ou drenagem pré-sacral de rotina. Embora o mecanismo desta questão seja contuso, a combinação de extensa destruição perineal e topografia anorretal sustenta o mesmo princípio de controle de contaminação.
O desbridamento deve retirar tecido claramente inviável e corpos estranhos, preservando estruturas viáveis sempre que possível. Reconstruções com retalhos são etapas posteriores, após controle de contaminação, definição da extensão real da lesão e estabilização do leito.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O desbridamento trata o componente de tecido desvitalizado e a colostomia reduz a passagem de fezes pelo segmento distal, diminuindo a contaminação de uma ferida perineal extensa com provável envolvimento anorretal.
B) Incorreta. Retalho cutâneo é estratégia reconstrutiva e não deve substituir o controle inicial de contaminação e a retirada de tecido inviável. Fazer cobertura precoce de uma ferida muito contaminada favorece infecção e perda do retalho.
C) Incorreta. Sutura primária simples é inadequada em uma lesão extensa, profunda e contaminada. Antibiótico é componente adjuvante do cuidado, mas não substitui controle cirúrgico do foco.
D) Incorreta. A colostomia aborda a contaminação fecal, mas o retalho não substitui o desbridamento inicial. Primeiro é preciso transformar a ferida traumática contaminada em um leito viável e controlado.