Menina, 3 anos de idade, está internada em enfermaria devido à pneumonia, no primeiro dia de tratamento com ceftriaxona. Tem antecedente de encefalopatia crônica não progressiva por anoxia neonatal, tendo evoluído com epilepsia, mas sem necessidade de anticonvulsivantes no último ano. Durante a internação, a criança evoluiu com quadro de febre de 39oC, cursando com crise epiléptica tônico-clônica generalizada. A paciente foi monitorizada, oferecido oxigênio e solicitada administração de midazolam e dipirona, que foram aplicadas por via intramuscular devido à perda de acesso venoso. A crise epiléptica não cessou, apesar de receber uma segunda e uma terceira dose de midazolam intramuscular. Tentada obtenção de acesso venoso periférico, sem sucesso.
Pegadinha central: após duas doses adequadas de benzodiazepínico, pare de repetir a primeira linha e avance para anticonvulsivante de segunda linha.
Sem acesso venoso periférico em emergência, pense em intraósseo antes de cateter venoso central.
Estado de mal refratário é o cenário em que passam a entrar infusões anestésicas contínuas em UTI.
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Contexto
Crise convulsiva com duração de 5 minutos ou mais deve ser tratada como estado de mal convulsivo. Nesta criança, a crise persiste apesar de doses repetidas de midazolam, portanto já houve falha da etapa benzodiazepínica e é necessário avançar para um fármaco de segunda linha. A recomendação da OMS atualizada em 2023 considera, em crianças com estado de mal estabelecido após duas doses de benzodiazepínico, opções como fosfenitoína ou fenitoína, levetiracetam, valproato ou fenobarbital, conforme disponibilidade e contexto clínico.
O segundo problema é a ausência de acesso venoso periférico. Em emergência, acesso intraósseo oferece via rápida para administração de medicamentos e fluidos e não deve ser postergado em favor de um cateter venoso central. Assim, entre as alternativas, o passo correto é obter acesso intraósseo e administrar a dose de ataque de fenitoína. Em protocolos atuais, fosfenitoína, quando disponível, costuma ser preferida à fenitoína por melhor tolerabilidade local e cardiovascular.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A via enteral por sonda nasogástrica tem absorção lenta e imprevisível para uma emergência neurológica em curso. O estado de mal exige medicamento de ação rápida por via apropriada.
B) Incorreta. Repetir benzodiazepínicos indefinidamente após falha de doses adequadas aumenta risco de depressão respiratória e atrasa a segunda linha. Após duas doses sem cessação da crise, deve-se escalar o tratamento.
C) Correta (gabarito). O acesso intraósseo é a via mais rápida quando o acesso periférico falha e permite administrar anticonvulsivante de segunda linha. A fenitoína é uma opção aceita, usualmente em dose de ataque de 20 mg/kg com monitorização cardíaca durante a infusão.
D) Incorreta. Cateter venoso central demora mais e não deve atrasar o controle da crise. Midazolam contínuo é estratégia de estágio posterior, usada em estado de mal refratário após falha de tratamento de segunda linha e com suporte intensivo de via aérea e monitorização.