Mulher de 69 anos queixa-se de fezes afiladas e perda de peso. Refere episódios de diarreia e sangramento eventual às evacuações. Colonoscopia mostrou lesão ulcerada que ocupa 50% da luz do reto, a 4 cm da borda anal, diagnosticada por biópsia como adenocarcinoma pouco diferenciado. Estadiamento com ressonância de pelve mostra lesão restrita ao reto com linfonodos aumentados em mesorreto. Tomografia de tórax e abdome superior sem alterações.
Reto baixo com N positivo e M0: pense em tratamento neoadjuvante antes da excisão total do mesorreto.
Distância pequena da borda anal não significa obrigatoriamente amputação abdominoperineal; o fator decisivo é possibilidade de margem oncológica com preservação esfincteriana.
A prova costuma cobrar a sequência clássica quimiorradioterapia antes da cirurgia; diretrizes atuais refinam essa decisão com ressonância e, em casos de maior risco, terapia neoadjuvante total.
Resposta clínica completa pode abrir discussão de preservação de órgão em centros experientes, mas não deve ser confundida com quimiorradioterapia exclusiva para qualquer tumor ressecável.
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Contexto
Trata-se de adenocarcinoma de reto baixo, a 4 cm da borda anal, com linfonodos aumentados no mesorreto e sem metástases à distância. A presença de linfonodos regionais suspeitos define doença clinicamente N positiva e coloca o caso, em regra, no grupo de doença localmente avançada tratada com intenção curativa e estratégia multimodal. O grau pouco diferenciado também é um fator patológico desfavorável.
Para tumores do reto médio e baixo, a ressonância de pelve deve informar T, N, relação com a fáscia mesorretal, margem circunferencial ameaçada, invasão vascular extramural e linfonodos laterais. A ESMO 2025 recomenda tratamento neoadjuvante orientado por risco; quimiorradioterapia ou radioterapia pré-operatória seguem indicadas em vários tumores N positivos, enquanto terapia neoadjuvante total é particularmente usada quando há critérios de alto risco ou quando se busca preservação de órgão. O NCCN 2024 também consolidou a terapia neoadjuvante total como abordagem preferencial para muitos estádios II e III.
A questão foi construída na lógica clássica de quimioterapia associada à radioterapia antes da cirurgia, seguida de ressecção radical com excisão total do mesorreto. Isso corresponde à alternativa C. A distância de 4 cm da borda anal não obriga amputação abdominoperineal: a preservação esfincteriana depende de invasão do complexo esfincteriano, margem oncológica e resposta ao tratamento, dados não fornecidos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Amputação abdominoperineal exclusiva ignora o benefício do tratamento neoadjuvante na doença regional e ainda presume necessidade de sacrificar o esfíncter sem informação de invasão esfincteriana.
B) Incorreta. Quimioterapia e radioterapia sem cirurgia não constituem automaticamente o tratamento definitivo de todo adenocarcinoma retal ressecável. Estratégias de preservação de órgão com vigilância intensiva podem ser discutidas apenas após resposta clínica completa e em protocolos bem estruturados; isso não é o cenário apresentado.
C) Correta (gabarito). A alternativa reproduz a sequência neoadjuvante seguida de ressecção radical, adequada para o câncer de reto baixo com doença linfonodal regional. Na prática moderna, o esquema exato pode variar entre quimiorradioterapia convencional e terapia neoadjuvante total conforme a ressonância e o perfil de risco.
D) Incorreta. Operar primeiro e deixar quimioterapia e radioterapia para depois não é a estratégia preferencial para a maioria dos tumores retais localmente avançados. O tratamento pré-operatório melhora controle local e pode facilitar ressecção com margens adequadas.