Mariza é uma executiva de multinacional e marca uma consulta para o mesmo dia no seu médico de família, Dr. Henrique. Relata que está com "nariz escorrendo" (coriza) e tosse há 5 dias. Diz ainda que há 3 dias começou uma dor na região frontal da face. Acha que está começando uma sinusite. Nega febre ou outras queixas e era alérgica na infância. Ela já teve este problema há dois anos e lembra que foi uma experiência ruim. Diz que vai sair de férias em cinco dias e, no primeiro dia de férias, quer ir no show do Pepino Di Capri com o marido. Não quer correr risco de não estar bem no dia do show. Ela diz que está tomando vitamina C que um amigo deu e pergunta o que precisa fazer para "garantir que estará bem no início das férias". Por fim, questiona se deve tomar antibiótico e prednisona, que foi o que deram para uma amiga no pronto-socorro de um hospital de grande reputação quando ela tinha apenas um dia de sintomas. O médico escuta com atenção, examina a orofaringe e não encontra alteração. Conversa sobre o roteiro das férias e sugere uma estratégia intermediária: fariam um tratamento intensivo sintomático nos próximos cinco dias com higiene nasal e anti-histamínico; se falariam todos os dias e, se o quadro persistisse, combinariam outra estratégia, eventualmente utilizando prednisona. Dr. Henrique explica ainda que a vitamina C não tem função neste momento e sugere parar. A paciente diz que vai apenas terminar a caixa da vitamina C e "parar de gastar tempo e dinheiro com vitaminas".
No SOAP, não force um diagnóstico fechado no A: sintoma ou síndrome pode permanecer como problema quando a certeza diagnóstica é baixa.
S é relato; O é achado observado ou medido; A é interpretação clínica; P é ação concreta.
Rinossinusite bacteriana aguda deve ser lembrada sobretudo com persistência por pelo menos 10 dias sem melhora ou duplo agravamento.
Evitar antibiótico ou corticoide sem indicação é prevenção quaternária, mas o Plano deve registrar o que foi realmente orientado ou prescrito.
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Contexto
No SOAP, o Manual do e-SUS APS do Ministério da Saúde organiza o registro da seguinte forma: S contém o relato da pessoa, O reúne achados observados ou medidos, A registra o julgamento clínico sobre os problemas e P descreve a conduta. A Avaliação não precisa obrigatoriamente conter um diagnóstico etiológico fechado; na APS, um sintoma ou síndrome pode permanecer como problema quando o grau de certeza ainda é insuficiente.
A diretriz da American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Foundation de 2025 orienta suspeitar de rinossinusite bacteriana aguda quando sintomas compatíveis persistem por pelo menos 10 dias sem melhora ou quando há piora após melhora inicial, o chamado duplo agravamento. Mariza está no quinto dia, sem febre e sem descrição de secreção purulenta ou duplo agravamento. Portanto, não há indicação de antibiótico apenas para tentar garantir melhora antes das férias. Corticoide sistêmico também não é tratamento rotineiro de um quadro viral não complicado.
Há prevenção quaternária na postura de evitar intervenções desnecessárias, mas essa expressão é um conceito sobre a qualidade do cuidado e não substitui, no campo Plano, o registro concreto do que será feito.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Cefaleia frontal é inicialmente um dado subjetivo, pois foi relatada pela paciente. Além disso, registrar apenas prevenção quaternária no Plano é vago: o prontuário deve indicar as ações efetivamente propostas, como medidas sintomáticas, orientação e seguimento.
B) Correta (gabarito). Coriza e cefaleia frontal pertencem ao Subjetivo, orofaringe sem alteração é dado Objetivo, a Avaliação pode permanecer expressa pelos problemas clínicos enquanto o diagnóstico etiológico não está fechado, e o Plano de sintomáticos com observação atenta reproduz a conduta descrita.
C) Incorreta. Coriza relatada pela paciente não é achado objetivo. Ansiedade não foi estabelecida como diagnóstico, e a consulta não se resume a negociar prednisona.
D) Incorreta. O desejo de antibiótico integra o Subjetivo, mas não resume as queixas. Novamente, ansiedade não foi diagnosticada, e o registro proposto perde sintomas e a estratégia terapêutica concreta.