Mulher, 45 anos de idade, queixa-se de saída de sangue pelo mamilo. Ao exame observa-se saída de derrame papilar sanguinolento por ducto único à direita. Palpação normal do parênquima mamário e axilar.
Pegadinha central: mantenha D como gabarito desta questão, mas não memorize ressonância como primeira imagem universal; em mulher com 40 anos ou mais, o ACR 2022 inicia com mamografia diagnóstica ou tomossíntese e ultrassonografia.
Descarga fisiológica tende a ser bilateral, multiductal e provocada; descarga patológica tende a ser espontânea, unilateral, uniductal e serosa ou sanguinolenta.
Citologia negativa do derrame não exclui câncer.
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Contexto
Descarga papilar espontânea, unilateral, uniductal e sanguinolenta é considerada patológica e exige investigação de lesão intraductal, como papiloma, carcinoma ductal in situ ou carcinoma invasivo. A citologia do derrame tem baixa sensibilidade e não exclui malignidade quando negativa.
Há uma divergência importante entre o gabarito histórico do item e a prática de imagem atual. O ACR Appropriateness Criteria 2022 recomenda, para paciente com 40 anos ou mais e descarga papilar patológica, mamografia diagnóstica ou tomossíntese como avaliação inicial, geralmente associada à ultrassonografia. A ressonância magnética com contraste é especialmente útil quando a avaliação convencional é negativa e permanece suspeita de lesão intraductal oculta. Esta questão, entretanto, fixa a ressonância como resposta e deve ser interpretada como cobrança do método de maior sensibilidade para uma lesão oculta em mama sem massa palpável.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A citologia da secreção pode eventualmente demonstrar células suspeitas, mas sua sensibilidade é insuficiente para excluir neoplasia e ela não substitui a investigação por imagem.
B) Incorreta. No gabarito deste item, a mamografia isolada é considerada menos adequada para detectar pequena lesão intraductal sem massa. Na prática atual, porém, a mamografia diagnóstica é parte da investigação inicial em mulheres com 40 anos ou mais, geralmente combinada à ultrassonografia, conforme o ACR 2022.
C) Incorreta. PET-CT não é exame de primeira linha para investigar descarga papilar isolada; seu papel é voltado a cenários oncológicos selecionados, após diagnóstico e estadiamento apropriados.
D) Correta (gabarito). Dentro da lógica da questão, a ressonância é escolhida por sua alta sensibilidade para lesões intraductais ou ocultas quando não há massa palpável. No algoritmo atual, seu melhor papel é após mamografia e ultrassonografia não elucidativas.