Lactente de 45 dias de vida, termo, peso atual = 4,5 kg, é trazido ao pronto-socorro com piora importante do estado geral, acompanhada de vômitos biliosos e parada de eliminação de gases e fezes há 6 horas. Ao exame clínico, está em mau estado geral, descorado 3+/4+, com abdome muito distendido, tenso e doloroso. Ao toque retal, há saída de pequena quantidade de sangue.
Pegadinha central: vômito verde em lactente é emergência até excluir obstrução intestinal, especialmente má rotação com vólvulo.
Bilioso + distensão + sangue nas fezes sugere sofrimento vascular intestinal, não simples intolerância alimentar.
Estenose hipertrófica do piloro é a comparação clássica da prova: vômito em jato, mas não bilioso.
Vólvulo não é apenas obstrução. O risco decisivo é isquemia extensa pela torção do pedículo mesentérico.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
Em lactente, vômito bilioso deve ser considerado obstrução intestinal até prova em contrário. Quando aparece de forma aguda com distensão importante, parada de eliminação de gases e fezes, dor, deterioração sistêmica e sangue pelo reto, o quadro sugere obstrução em alça fechada com comprometimento vascular. A principal emergência a excluir é o vólvulo do intestino médio associado à má rotação.
Na má rotação, a base de implantação do mesentério é anormalmente estreita. O intestino médio pode girar em torno do eixo da artéria mesentérica superior, obstruindo o duodeno e comprometendo progressivamente o fluxo arterial e venoso. O resultado pode ser isquemia extensa, necrose intestinal, acidose, choque e síndrome do intestino curto. O sangue ao toque retal é sinal de sofrimento mucoso e torna o quadro ainda mais urgente.
Em lactente estável com suspeita de má rotação, a série contrastada do trato gastrointestinal alto é tradicionalmente o exame de referência, e ultrassonografia pode ser muito útil em centros experientes. Contudo, diante de instabilidade, peritonite ou forte suspeita de intestino isquêmico, a avaliação cirúrgica não deve ser retardada por investigação demorada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Enterocolite necrosante ocorre predominantemente em prematuros ou recém-nascidos de alto risco, costuma estar associada a intolerância alimentar, distensão, sangue nas fezes e sinais sistêmicos. Embora possa causar abdome grave, o lactente termo de 45 dias com vômito bilioso abrupto e obstrução completa é mais compatível com vólvulo.
B) Correta (gabarito). O vólvulo do intestino médio explica simultaneamente vômitos biliosos, distensão aguda, obstipação, dor, deterioração clínica e sangue retal por isquemia. É uma emergência cirúrgica porque a viabilidade de grande extensão do intestino pode ser perdida rapidamente.
C) Incorreta. Divertículo de Meckel pode causar sangramento intestinal, frequentemente indolor, por mucosa gástrica ectópica. Pode também causar obstrução, mas o conjunto clássico de vômito bilioso agudo com distensão intensa e sinais de isquemia em lactente favorece vólvulo do intestino médio.
D) Incorreta. Estenose hipertrófica do piloro causa vômitos não biliosos, progressivamente em jato, porque a obstrução está proximal à entrada da bile no duodeno. Em geral não produz grande distensão abdominal nem sangue retal por isquemia.