Trauma abdominal
Homem, 42 anos, vítima de colisão frontal auto x poste. Atendido em centro de trauma, intubado, imobilizado, estável hemodinamicamente. Sondagem vesical com diurese clara e sondagem gástrica sem sangue. Tomografia de corpo inteiro revelou edema cerebral, tórax sem alterações, líquido livre abdominal em moderada quantidade e ausência de fratura na bacia.
Trauma fechado + líquido livre sem lesão de órgão sólido = pense em intestino e mesentério.
Sinal do cinto de segurança aumenta a suspeita de lesão intestinal e mesentérica, mesmo que a primeira tomografia não mostre perfuração.
Ar extraluminal ou defeito da parede intestinal é achado mais específico; líquido livre isolado é mais sensível e precisa ser interpretado com o contexto.
Paciente intubado ou com TCE tem exame abdominal menos confiável, por isso observação, reavaliação e, quando indicado, nova imagem ganham importância.
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Contexto
A fotografia mostra equimoses e escoriações transversais no abdome compatíveis com sinal do cinto de segurança, marcador de desaceleração importante e de maior risco de lesão intestinal e mesentérica. A tomografia acrescenta o achado decisivo: líquido livre intraperitoneal em quantidade moderada sem lesão descrita de fígado, baço ou outro órgão sólido que explique o hemoperitônio.
As diretrizes WSES 2022 para trauma intestinal consideram líquido livre sem lesão de órgão sólido, alteração de realce da parede intestinal e estriações mesentéricas achados tomográficos sensíveis para lesão de intestino ou mesentério. Eles não são, isoladamente, indicação automática de laparotomia, mas elevam muito a suspeita e devem ser integrados ao mecanismo e ao exame clínico. Em paciente intubado e com trauma craniano, o exame abdominal seriado é menos confiável, o que aumenta a importância dos achados de imagem e da reavaliação.
A lesão mesentérica pode decorrer de cisalhamento dos pontos de fixação durante desaceleração, causando hematoma, laceração vascular, sangramento e, em casos mais graves, isquemia intestinal. A ausência de fratura pélvica e de hematúria macroscópica reduz a probabilidade de ruptura vesical, embora não a exclua de modo absoluto.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Desaceleração frontal, sinal do cinto e líquido livre sem fonte em órgão sólido formam o conjunto clássico que deve levantar suspeita de lesão mesentérica. O mesentério pode sangrar para a cavidade mesmo quando não há ruptura evidente de órgão parenquimatoso.
B) Incorreta. Lesão diafragmática costuma ser sugerida por descontinuidade do diafragma, herniação de vísceras, elevação anormal de hemidiafragma ou alterações toracoabdominais específicas. Não explica tão bem líquido livre abdominal isolado nesse mecanismo.
C) Incorreta. Ruptura vesical, especialmente intraperitoneal ou associada a trauma pélvico, costuma vir com hematúria e frequentemente com fratura da pelve. A diurese clara e a ausência de fratura tornam essa hipótese menos provável.
D) Incorreta. Trauma pancreático pode ocorrer por compressão do epigástrio contra a coluna, mas o achado de líquido livre sem lesão sólida, associado ao sinal do cinto e à desaceleração, é mais típico de lesão mesentérica ou de víscera oca.