Micoses sistêmicas
Mulher, 34 anos, portadora de tuberculose pulmonar tratada há 20 anos, deu entrada no pronto-socorro com hemoptise. Segundo familiares, está em acompanhamento médico e havia sido alertada sobre a presença de fungos em cicatriz de tuberculose à direita (sic). Durante o exame clínico, ocorre episódio de hemoptise com volume aproximado de 400mL, após o qual a paciente mantém-se respirando espontaneamente. A tomografia é apresentada.
Hemoptise grave por aspergiloma: pense primeiro em via aérea e embolização brônquica, não em antifúngico como medida hemostática.
O risco de morte na hemoptise maciça decorre frequentemente de asfixia, por isso o estado respiratório pesa mais que um único valor em mL.
Aspergiloma costuma ocupar cavidade pulmonar antiga, especialmente sequela de tuberculose, e pode apresentar ar ao redor do conteúdo intracavitário na tomografia.
Cirurgia pode ser definitiva, mas geralmente é discutida depois do controle do sangramento e da avaliação de reserva pulmonar e risco operatório.
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Contexto
O antecedente de tuberculose pulmonar com cavidade residual, a história de “fungo na cicatriz” e a tomografia mostrando cavidade no pulmão direito com conteúdo intracavitário separado da parede por ar são típicos de aspergiloma, uma bola fúngica que coloniza uma cavidade pulmonar preexistente. A complicação clássica é hemoptise, que pode ser recorrente ou ameaçadora à vida.
O episódio de aproximadamente 400 mL deve ser tratado como hemoptise grave. Hoje, a gravidade não é definida apenas por um corte de volume, porque o principal risco imediato é asfixia por inundação da via aérea, além de hipoxemia e instabilidade hemodinâmica. A CIRSE, em seu padrão de prática de 2022 para embolização de artérias brônquicas, recomenda embolização na hemoptise ameaçadora à vida ou recorrente quando há artérias patológicas identificáveis. A circulação brônquica responde pela grande maioria dos sangramentos pulmonares maciços.
O manejo inicial combina suporte e controle da fonte: proteger a via aérea se houver incapacidade de eliminar sangue, hipoxemia ou rebaixamento; posicionar, quando o lado é conhecido, o pulmão que sangra para baixo; corrigir coagulopatia quando presente; e obter controle vascular. Em paciente que permanece respirando espontaneamente após sangramento volumoso, mas tem forte risco de ressangramento por aspergiloma, a melhor medida entre as alternativas é a embolização das artérias brônquicas por arteriografia. Ácido tranexâmico pode ser usado como adjuvante, mas não substitui o controle da artéria responsável.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Antifúngico intracavitário não oferece hemostasia rápida para uma hemoptise volumosa ativa. Medidas dirigidas ao fungo podem ser consideradas em situações selecionadas, mas o problema imediato aqui é vascular e respiratório.
B) Correta (gabarito). A embolização por arteriografia brônquica permite localizar e ocluir o vaso sistêmico responsável pelo sangramento, com menor agressão imediata que uma ressecção pulmonar. É a estratégia de escolha para controle inicial de hemoptise grave em paciente que pode ser estabilizada para radiologia intervencionista.
C) Incorreta. O ácido tranexâmico pode reduzir sangramento e integra alguns protocolos como adjuvante, inclusive em hemoptise associada a doença pulmonar cavitária crônica, mas não substitui a embolização quando há hemorragia ameaçadora à vida ou de grande volume.
D) Incorreta. Lobectomia pode ser tratamento definitivo de aspergiloma localizado em paciente operável, sobretudo com hemoptises recorrentes ou graves, mas cirurgia durante sangramento ativo tem maior morbidade. O controle endovascular costuma ser usado primeiro quando disponível, seguido de avaliação cirúrgica em cenário estabilizado.