Menino, 7 anos de idade, é levado ao pronto-socorro por quadro de febre de até 39°C há 2 dias, associado a queda do estado geral. Mãe refere ter notado surgimento de lesões orais há 2 dias, que ontem evoluíram para o restante da pele. Sem outras queixas. Tem por antecendente o diagnóstico de epilepsia, tendo iniciado uso de carbamazepina há 3 semanas. Ao exame clínico, criança regular estado geral, com presença de erosões e crostas hemáticas nos lábios, com vesículas e bolhas rotas, com erosões na mucosa gengival, palato mole e palato duro, mucosa jugal e base da língua. Apresenta também vesículas e bolhas de conteúdo sero-hemático, erosões e áreas de descolamento epidérmico com comprometimento de 40% de superfície corpórea.
Pegadinha central: memorize o corte: menos de 10% = SJS; 10% a 30% = sobreposição; mais de 30% = NET.
Carbamazepina, alopurinol, sulfonamidas e alguns anticonvulsivantes são gatilhos clássicos de SJS/NET.
A primeira medida terapêutica é retirar imediatamente o fármaco suspeito e iniciar suporte especializado.
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Contexto
O quadro é uma reação cutânea grave a medicamento dentro do espectro síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica. A criança iniciou carbamazepina há 3 semanas, apresenta febre, erosões mucosas extensas, bolhas, necrose epidérmica e descolamento de 40% da superfície corporal. O critério de extensão é decisivo: síndrome de Stevens-Johnson envolve menos de 10% da superfície corporal, a sobreposição Stevens-Johnson/NET envolve 10% a 30% e a necrólise epidérmica tóxica envolve mais de 30%.
Carbamazepina é um fármaco clássico associado a SJS/NET, sobretudo nas primeiras semanas de uso. A conduta imediata inclui suspensão do fármaco suspeito, suporte intensivo, cuidado de pele e mucosas, reposição hidroeletrolítica, controle de dor e avaliação oftalmológica precoce quando houver risco ocular.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Eritema pigmentar fixo produz uma ou poucas placas bem delimitadas que reaparecem nos mesmos locais após reexposição e deixam hiperpigmentação residual. Há formas bolhosas generalizadas, mas a combinação de carbamazepina recente, mucosite importante e 40% de descolamento é muito mais típica de NET.
B) Incorreta. Penfigoide bolhoso é doença autoimune subepidérmica típica de idosos, com bolhas tensas e pruriginosas; mucosite intensa e relação temporal com carbamazepina não são o padrão esperado.
C) Incorreta. Erupção variceliforme de Kaposi, ou eczema herpético, ocorre principalmente sobre pele com dermatite atópica e produz vesículas monomórficas e erosões dolorosas. Não explica descolamento epidérmico de 40% após fármaco de alto risco.
D) Correta (gabarito). A extensão superior a 30%, a mucosite erosiva e a exposição recente à carbamazepina caracterizam necrólise epidérmica tóxica.