Aneurisma de aorta abdominal
Homem, 60 anos de idade, apresenta dor torácica retroesternal de forte intensidade há cerca de 1 hora. Refere antecedente pessoal de hipertensão arterial. Ao exame clínico, a ausculta pulmonar e cardíaca estão normais. Pressão arterial = 168 x 96 mmHg; frequência cardíaca = 80 bpm; frequência respiratória = 20 irpm; temperatura = 36,7°C e saturação = 98%. Foram realizados eletrocardiograma e tomografia de tórax, exibidos a seguir.
Pegadinha central: dor torácica com ECG alterado não significa que se possa trombolisar; se houver dissecção de aorta, fibrinólise e anticoagulação podem matar.
Stanford A = aorta ascendente = cirurgia urgente. Stanford B não complicada, por contraste, começa com tratamento clínico anti-impulso.
Na fase inicial, memorize o objetivo fisiológico: reduzir o estresse de cisalhamento da parede aórtica com analgesia, controle de frequência e redução cuidadosa da pressão.
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Contexto
A tomografia mostra dissecção aguda da aorta com comprometimento da aorta ascendente. Pela classificação de Stanford, qualquer dissecção que envolva a aorta ascendente é tipo A, independentemente do local em que se originou a rotura intimal. No contexto de dor torácica súbita e intensa em paciente hipertenso, esse achado fecha uma emergência aórtica.
As Diretrizes ESC de 2024 para doenças da aorta recomendam reparo cirúrgico imediato na dissecção aguda Stanford A, porque o tratamento exclusivamente clínico se associa a mortalidade muito elevada nas primeiras horas. Enquanto a equipe cirúrgica é mobilizada, faz-se tratamento anti-impulso com analgesia, betabloqueador intravenoso quando possível e redução da pressão arterial, em geral buscando pressão sistólica abaixo de 120 mmHg e frequência cardíaca de até 60 bpm se a perfusão permitir. Essas medidas estabilizam o paciente, mas não substituem a operação.
Um ponto de prova importante é que a dissecção pode produzir alterações eletrocardiográficas e até isquemia miocárdica por comprometimento coronariano. Por isso, um traçado sugestivo de síndrome coronariana não autoriza trombólise quando a imagem já demonstra dissecção: fibrinólise e anticoagulação podem agravar hemorragia, ruptura e tamponamento.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Trombólise é potencialmente catastrófica na dissecção aórtica, pois favorece sangramento para o mediastino ou pericárdio e não corrige a rotura da parede da aorta.
B) Incorreta. Troponina pode ser útil se houver dúvida diagnóstica ou suspeita de malperfusão coronariana, mas não se deve aguardar dosagens seriadas quando a angiotomografia já demonstrou uma dissecção Stanford A que exige tratamento definitivo urgente.
C) Correta (gabarito). O envolvimento da aorta ascendente classifica a dissecção como Stanford A e determina indicação de cirurgia de emergência, associada ao controle hemodinâmico intensivo enquanto se prepara o procedimento.
D) Incorreta. Anticoagulação não trata a dissecção e aumenta o risco de hemorragia, hemopericárdio e tamponamento, especialmente se houver ruptura ou extensão da lesão.