Menino, 12 anos de idade, dá entrada no pronto-socorro com quadro de febre de 39°C há 1 dia, sem outras queixas. Tem diagnóstico de leucemia linfoide aguda, está no 7o dia pós-quimioterapia. Ao exame clínico, criança em bom estado geral, sem alterações significativas. Colhidos exames laboratoriais, com: Hb = 10,2; HT 31%; leucócitos = 1.000 (35% neutrófilos; 3% eosinófilos; 48% linfócitos; 14% monócitos); plaquetas = 155.000/mm3; urina 1 sem alterações, radiografia de tórax normal. Optado pela internação hospitalar.
Pegadinha central: calcule o ANC, não olhe apenas o número total de leucócitos. Aqui o ANC é 350/mm3.
Neutropenia febril oncológica de alto risco exige antibiótico IV antipseudomonas imediatamente.
Vancomicina é adjuvante em indicações específicas, nunca a cobertura empírica isolada padrão.
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Contexto
O paciente está no 7º dia após quimioterapia e apresenta febre com leucócitos de 1.000/mm3 e 35% de neutrófilos. A contagem absoluta de neutrófilos é calculada por leucócitos totais multiplicados pela soma percentual de neutrófilos segmentados e bastões. Como não há bastões informados, ANC = 1.000 × 0,35 = 350/mm3. Febre associada a ANC abaixo de 500/mm3 caracteriza neutropenia febril de alto risco neste contexto oncológico.
A diretriz internacional de neutropenia febril pediátrica de 2023 recomenda, para pacientes de alto risco, monoterapia inicial com um betalactâmico antipseudomonas, uma cefalosporina de quarta geração ou um carbapenêmico. Cefepima é cefalosporina de quarta geração com atividade contra Pseudomonas aeruginosa e é opção clássica de monoterapia empírica inicial.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Cefepima cobre bacilos Gram-negativos, inclusive Pseudomonas, e pode ser utilizada como monoterapia empírica inicial em neutropenia febril de alto risco.
B) Incorreta. Vancomicina isoladamente não cobre adequadamente Gram-negativos e Pseudomonas. Ela pode ser adicionada em situações selecionadas, como instabilidade clínica, suspeita de infecção relacionada a cateter, infecção cutânea ou por Gram-positivo resistente, mas não substitui o betalactâmico antipseudomonas.
C) Incorreta. Ceftriaxona não possui atividade antipseudomonas confiável e é inadequada como monoterapia empírica de um paciente oncológico com neutropenia febril de alto risco.
D) Incorreta. Anfotericina B é antifúngico. Terapia antifúngica empírica passa a ser considerada em pacientes selecionados com neutropenia prolongada e febre persistente ou recorrente apesar de antibiótico adequado, não como primeira droga de um episódio inicial.