Homem de 67 anos com dor abdominal difusa, de forte intensidade e início súbito há 1 hora. Refere 2 episódios de vômitos. Nega alteração do hábito intestinal (evacuou ontem) ou sintomas urinários. Antecedente de cirurgia de urgência para úlcera gástrica há 25 anos, tabagismo (50 maços/ano), etilismo (3 doses de destilado/dia), hipertensão arterial e infarto agudo do miocárdio há 8 anos. Faz uso de aspirina, atenolol e atorvastatina. Ao exame clínico, encontra-se em bom estado geral, agitado, FC = 110 bpm; FR = 16 irpm; anictérico. Abdome flácido e doloroso à palpação profunda, sem irritação peritoneal. Exames laboratoriais: Hb = 15,4 g/dl; leucócitos = 17 mil/mm3; amilase = 175 U/L; lipase = 130 U/L; PCR = 87 mg/L; gasometria venosa com pH = 7,31; lactato = 27 mg/dl.
Pegadinha central: dor intensa com abdome ainda pouco expressivo é um alarme para isquemia mesentérica aguda, não um motivo para descartar abdome grave.
Lactato elevado ajuda a reconhecer hipoperfusão e gravidade, mas não confirma nem exclui isquemia mesentérica sozinho.
Na suspeita clínica, a angiotomografia deve ser obtida sem demora. Peritonite sugere doença avançada e provável necrose intestinal.
Amilase ou lipase discretamente elevadas não bastam para diagnosticar pancreatite.
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Contexto
O padrão que fecha o raciocínio é dor abdominal súbita e muito intensa, desproporcional ao exame físico inicial, em um idoso com importante carga aterosclerótica. A isquemia mesentérica aguda começa com hipoperfusão intestinal antes de aparecer peritonite, de modo que o paciente pode ter dor dramática com abdome ainda flácido e sem defesa. A diretriz da World Society of Emergency Surgery de 2022 enfatiza que a suspeita clínica deve levar rapidamente à angiotomografia, porque atraso diagnóstico aumenta o risco de necrose intestinal.
O lactato de 27 mg/dL corresponde a aproximadamente 3 mmol/L e, junto do pH 7,31, reforça a presença de hipoperfusão e metabolismo anaeróbio, embora lactato isoladamente não diagnostique isquemia mesentérica. Leucocitose e PCR elevada também são inespecíficas. Elevações discretas de amilase e lipase podem ocorrer em isquemia intestinal e não estabelecem pancreatite. Para pancreatite aguda, é preciso preencher pelo menos 2 de 3 critérios: dor típica, enzimas pancreáticas pelo menos 3 vezes o limite superior da normalidade ou imagem compatível.
As principais formas de isquemia mesentérica aguda incluem embolia arterial, trombose arterial sobre aterosclerose, trombose venosa mesentérica e isquemia não oclusiva. Neste paciente, o antecedente de infarto, hipertensão e tabagismo torna a doença aterosclerótica um forte substrato vascular.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A combinação de dor abrupta desproporcional ao exame, idade avançada, fatores vasculares, acidemia e lactato elevado é clássica de isquemia mesentérica aguda. A ausência de irritação peritoneal não tranquiliza, porque peritonite costuma indicar fase mais tardia, já com necrose transmural.
B) Incorreta. Úlcera perfurada costuma provocar dor súbita, mas a perfuração livre geralmente evolui com sinais de irritação peritoneal e pneumoperitônio. O antecedente remoto de cirurgia por úlcera não supera o padrão vascular atual.
C) Incorreta. A pancreatite aguda exige critérios diagnósticos próprios. As enzimas estão apenas discretamente elevadas e não há descrição de dor epigástrica típica irradiada para dorso. Além disso, elevação leve de amilase ou lipase pode acompanhar isquemia intestinal.
D) Incorreta. Diverticulite perfurada tende a produzir dor localizada, com frequência em quadrante inferior esquerdo, e sinais inflamatórios ou peritoneais mais evidentes quando há perfuração. Não explica tão bem a dor abrupta, difusa e desproporcional ao exame.