Menina de 7 anos de idade, com diagnóstico de infecção urinária de repetição por bexiga neurogênica, está internada em uso de ceftriaxona para tratamento de pielonefrite. No segundo dia de internação, ainda mantendo febre, é obtido o resultado da urocultura, com presença de Escherichia coli produtora de betalactamases de espectro ampliado (ESBL).
Pegadinha central: ESBL não significa automaticamente carbapenêmico em todo caso moderno, mas ceftriaxona, ceftazidima e cefepima não são as escolhas do caso; entre as opções, meropenem vence.
Em ITU complicada por ESBL, sempre use o antibiograma e procure descalonar para agente ativo mais estreito quando possível.
IDSA 2026 sugere evitar cefepima em pielonefrite ou ITU complicada por ESBL.
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Contexto
A urocultura demonstra Escherichia coli produtora de betalactamase de espectro ampliado. ESBLs hidrolisam a maior parte das penicilinas, cefalosporinas tradicionais e aztreonam, enquanto os carbapenêmicos costumam permanecer ativos. A diretriz IDSA de 2026 para infecções por Gram-negativos resistentes ressalta que, em infecção urinária complicada por ESBL, TMP-SMX ou fluoroquinolona podem ser preferidos quando há susceptibilidade comprovada e contexto apropriado; carbapenêmicos permanecem opções preferidas quando esses agentes não podem ser usados.
A questão oferece ceftriaxona, cefepima, meropenem e ceftazidima. A criança está hospitalizada, mantém febre apesar da ceftriaxona e não há informação de sensibilidade a uma opção oral não betalactâmica. Além disso, a IDSA 2026 sugere evitar cefepima em pielonefrite ou ITU complicada por ESBL, mesmo quando o teste in vitro indica sensibilidade. Portanto, entre as alternativas, meropenem é a escolha mais segura e coerente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ceftriaxona é justamente um dos substratos frequentemente inativados por ESBL. Persistir com ceftriaxona diante da identificação de E. coli ESBL e febre em curso é inadequado.
B) Incorreta. Cefepima pode testar como sensível, mas ESBL pode comprometer sua eficácia e a orientação atual da IDSA sugere evitá-la no tratamento de ITU complicada ou pielonefrite por ESBL.
C) Correta (gabarito). Meropenem é carbapenêmico estável à hidrólise pelas ESBL e é opção apropriada para pielonefrite complicada hospitalar quando não há alternativa mais estreita comprovadamente ativa e adequada.
D) Incorreta. Ceftazidima sem inibidor de betalactamase é hidrolisada por ESBL e não é escolha confiável para esse isolado.