Paciente submetido à cirurgia de tireoidectomia total com esvaziamento nível VI por carcinoma papilífero de tireoide, sem intercorrências intraoperatórias. Alguns minutos após a extubação, o paciente cursou com estridor e necessidade de uso de musculatura acessória para respirar.
Pegadinha central: após tireoidectomia, disfonia sugere lesão unilateral do recorrente; estridor e obstrução de via aérea sugerem lesão bilateral.
Nervo laríngeo recorrente ou laríngeo inferior: motor de todos os músculos intrínsecos da laringe, exceto o cricotireóideo, que recebe o ramo externo do nervo laríngeo superior.
Estridor precoce também obriga a excluir hematoma cervical compressivo, uma causa potencialmente fatal e tratável de obstrução pós-tireoidectomia.
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Contexto
Estridor poucos minutos após tireoidectomia total é uma emergência de via aérea. No pós-operatório imediato, os principais diagnósticos a excluir são hematoma cervical compressivo, edema laríngeo e paralisia bilateral das pregas vocais. Como o enunciado não descreve aumento de volume cervical ou sangramento e pergunta qual estrutura foi lesada, o achado que fecha o raciocínio é a lesão bilateral dos nervos laríngeos inferiores, continuação intralaríngea dos nervos laríngeos recorrentes.
O nervo laríngeo recorrente fornece inervação motora a praticamente todos os músculos intrínsecos da laringe, exceto o cricotireóideo. A lesão unilateral costuma produzir disfonia e voz soprosa. Na lesão bilateral, as pregas vocais podem permanecer imóveis em posição paramediana, reduzindo intensamente a abertura glótica e causando estridor inspiratório, esforço respiratório e risco de obstrução aguda. A tireoidectomia total associada ao esvaziamento do nível VI aumenta a exposição do nervo durante a dissecção do compartimento central.
As recomendações atuais da American Thyroid Association para cirurgia da tireoide enfatizam a identificação e preservação do nervo laríngeo recorrente. Na prática clínica, estridor imediato após tireoidectomia exige avaliação e proteção da via aérea sem atraso, ao mesmo tempo em que se procura hematoma cervical e disfunção bilateral das pregas vocais.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A lesão bilateral dos nervos laríngeos inferiores, correspondentes à porção terminal dos nervos laríngeos recorrentes, pode paralisar ambas as pregas vocais em posição paramediana e estreitar criticamente a glote. Isso explica o estridor e o uso de musculatura acessória logo após a extubação.
B) Incorreta. Lesão pleural poderia provocar pneumotórax, com dispneia, dor torácica e redução do murmúrio vesicular no lado acometido. Não produz paralisia bilateral das pregas vocais nem o padrão típico de obstrução glótica.
C) Incorreta. Lesão da parede posterior da traqueia pode causar escape aéreo, enfisema subcutâneo, pneumomediastino e dificuldade ventilatória, mas não é a causa anatômica clássica de estridor por imobilidade das pregas vocais após tireoidectomia.
D) Incorreta. Lesão ou desvascularização das paratireoides causa hipoparatireoidismo e hipocalcemia. As manifestações típicas são parestesias periorais e de extremidades, cãibras, espasmo carpopedal e tetania, em geral após algum intervalo para a queda do cálcio. Hipocalcemia grave pode causar laringoespasmo, mas não é o mecanismo que melhor explica este quadro imediatamente após a extubação.