Mulher, 65 anos idade, comparece à consulta por quadro de episódios recorrentes de vertigem, que têm ocorrido há cerca de um mês. A vertigem é intensa, rotatória e de breve duração (alguns segundos), desencadeada principalmente por movimentos da cabeça, especialmente quando a paciente se levanta da cama pela manhã, quando olha para cima ou quando vira a cabeça rapidamente para a esquerda. Entre os ataques de vertigem sente-se normal. Antecedentes de hipertensão arterial sistêmica há mais de 20 anos, controlada com losartana e dislipidemia em uso de rosuvastatina. Ao exame, nota-se motricidade ocular normal, sem nistagmo ou diplopia, olhos alinhados, sem desvios, o reflexo óculo-cefálico é normal em ambas as direções. Na pesquisa de nistagmo posicional (manobra de Dix-Hallpike), com a orelha esquerda para baixo, observa-se nistagmo provocado pela manobra, com as seguintes características: latência de alguns segundos, nistagmo torsional com componente vertical batendo para a orelha de baixo, em crescendo-decrescendo de breve duração (menos de 10 segundos), acompanhado de forte vertigem rotatória. O restante do exame neurológico é normal.
Pegadinha central: segundos + mudança de posição + Dix-Hallpike típico = VPPB.
Canal posterior é o mais acometido e costuma gerar nistagmo torsional com componente vertical.
Tratamento de escolha é reposicionamento canalicular, não uso prolongado de supressores vestibulares.
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Contexto
A vertigem paroxística posicional benigna é causada pelo deslocamento de otocônias para um canal semicircular, mais frequentemente o canal posterior. O resultado é vertigem intensa, rotatória, de curta duração, desencadeada por posições específicas da cabeça, com períodos assintomáticos entre os episódios.
A manobra de Dix-Hallpike reproduz a crise. Na VPPB de canal posterior, o nistagmo típico surge após latência de alguns segundos, tem componente torsional e vertical, apresenta padrão crescendo-decrescendo, dura menos de um minuto e tende a fatigabilidade. O fato de a manobra ser positiva com a orelha esquerda para baixo localiza o lado esquerdo no contexto descrito. Diretrizes de VPPB, como a atualização da AAO-HNS de 2017, recomendam manobras de reposicionamento canalicular, como a de Epley, quando o diagnóstico é estabelecido.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Episódios de segundos, provocados por movimentos cefálicos, normalidade entre as crises e Dix-Hallpike com latência e nistagmo torsional-vertical de curta duração são praticamente a assinatura de VPPB.
B) Incorreta. Insuficiência vertebrobasilar pode causar vertigem, mas preocupa sobretudo quando há déficits neurológicos associados, como diplopia persistente, disartria, fraqueza, alterações sensitivas ou ataxia. Não costuma produzir este nistagmo posicional clássico, breve e fatigável.
C) Incorreta. Neoplasia do ângulo ponto-cerebelar costuma causar sintomas progressivos, como hipoacusia unilateral, zumbido, desequilíbrio persistente e déficits de pares cranianos, e não crises estereotipadas de segundos por mudança de posição.
D) Incorreta. Neurite vestibular causa uma síndrome vestibular aguda contínua, geralmente com vertigem intensa por horas ou dias, náuseas, nistagmo espontâneo e intolerância ao movimento, e não episódios de poucos segundos.