Homem, 67 anos, procurou o serviço de emergência devido a dor e abaulamento na região inguinal direita há 2 horas, após esforço. Nega vômitos e alterações do hábito intestinal. Antecedentes de tabagismo e infarto agudo do miocárdio há 2 anos. Faz uso de aspirina 100 mg/dia, atenolol e atorvastatina. Realizou há 2 meses exame de ecocardiograma que mostrou disfunção sistólica com fração de ejeção de 40%. Ao exame clínico encontra-se em bom estado geral com abdome flácido, indolor e abaulamento na região inguinal direita. Realizado diagnóstico de hérnia inguinal.
Pegadinha da questão: o gabarito antigo manda operar sem redução, mas a HerniaSurge 2023 permite tentativa de redução se não houver sinais de isquemia.
Hérnia com suspeita de estrangulamento ou redução manual fracassada exige cirurgia de emergência.
Dor intensa progressiva, sinais de obstrução, alterações cutâneas sobre a hérnia, peritonismo ou repercussão sistêmica aumentam a preocupação com isquemia.
Antiagregação crônica não deve, por si só, atrasar uma urgência cirúrgica.
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Contexto
A prova interpreta dor súbita associada a abaulamento inguinal persistente como hérnia inguinal agudamente irredutível, historicamente chamada de encarcerada. O risco que muda a urgência é o estrangulamento, isto é, comprometimento vascular do conteúdo herniado, que pode evoluir para necrose e perfuração intestinal. Na lógica utilizada pelo gabarito, a apresentação aguda é suficiente para indicar exploração cirúrgica imediata e evitar redução cega do conteúdo.
Há uma atualização importante para a prática atual. A HerniaSurge 2023 recomenda que uma hérnia inguinal agudamente irredutível receba avaliação cirúrgica urgente, mas sugere tentativa de redução manual quando não há suspeita de isquemia intestinal. Se a redução falhar ou houver suspeita de estrangulamento, a cirurgia de emergência é indicada. Após redução bem-sucedida, recomenda-se observação e programação de correção definitiva. Portanto, o gabarito desta questão reflete uma conduta mais conservadora e antiga quanto à redução, e deve ser mantido porque é o gabarito oficial.
Neste caso, a idade e a cardiopatia elevam o risco perioperatório, mas não justificam atrasar uma emergência potencialmente estrangulada. O uso crônico de aspirina também não é motivo para postergar cirurgia de urgência. Em operação não emergencial, a decisão sobre manutenção ou suspensão da antiagregação deve considerar risco hemorrágico e risco cardiovascular.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Pela interpretação da banca, trata-se de hérnia aguda encarcerada com risco de comprometimento do conteúdo, e a inguinotomia de urgência permite abrir o saco, avaliar diretamente a viabilidade e tratar a hérnia sem reduzir previamente uma alça eventualmente isquêmica. A ressalva é que a diretriz internacional de 2023 aceita tentativa de redução se não houver sinais de estrangulamento.
B) Incorreta. Não se deve manter uma hérnia agudamente dolorosa sem avaliação e eventual intervenção apenas para suspender aspirina. Se houver indicação de cirurgia urgente, o risco da hérnia prevalece sobre o desejo de interromper antiagregação.
C) Incorreta. Reduzir e fixar um intervalo obrigatório de 48 horas para operar não corresponde ao algoritmo atual. Após redução bem-sucedida sem sinais de isquemia, é necessária observação e o reparo pode ser organizado de modo individualizado; se houver suspeita de estrangulamento, não se deve reduzir e esperar.
D) Incorreta. Acompanhamento ambulatorial simples é insuficiente para uma apresentação aguda potencialmente irredutível. Mesmo após uma redução bem-sucedida, a recomendação é observar o paciente e programar correção definitiva, não apenas dispensá-lo sem plano cirúrgico.