Mulher, 42 anos, apresentou lesão cutânea hiperpigmentada de 1,5 cm em face anterior de perna direita. Após consulta com dermatologista, foi indicada biópsia excisional da lesão. O diagnóstico histopatológico foi de Melanoma nodular, Breslow 2,3 mm, nível de Clark III, ulceração presente, 3 mitoses/mm2, microsatelitose ausente, regressão ausente, invasão perineural ausente, invasão angiolinfática ausente, fase de crescimento vertical, margens cirúrgicas livres (a menor distando 2,5 mm da lesão). No retorno pós-biópsia, a paciente não apresentava queixas. A reavaliação clínica revelou linfonodo palpável em região inguinal direita, 2 cm, móvel, fibroelástico, indolor. Foram realizadas tomografias de tórax, abdome e pelve que não evidenciaram metástases à distância.
Pegadinha central: linfonodo sentinela é para cadeia clinicamente negativa. Linfonodo palpável e suspeito deve ser biopsiado diretamente.
Breslow 2,3 mm com ulceração corresponde a pT3b no AJCC 8.
Uma biópsia excisional com poucos milímetros de margem diagnostica o melanoma, mas não substitui a ampliação oncológica definitiva.
Em melanoma moderno, confirmar doença nodal antes de operar é ainda mais importante porque o estágio regional pode modificar a sequência de tratamento sistêmico e cirurgia.
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Contexto
O melanoma tem Breslow de 2,3 mm e ulceração, o que corresponde a pT3b pelo AJCC 8ª edição. A margem de 2,5 mm da biópsia excisional é apenas margem diagnóstica e ainda será necessária ampliação oncológica da excisão primária. Para melanomas com espessura acima de 2 mm, a margem definitiva usual é de 2 cm quando anatomicamente factível.
O ponto decisivo, porém, é outro: existe um linfonodo inguinal palpável e suspeito. A diretriz ESMO de melanoma cutâneo publicada em 2025 reserva a biópsia do linfonodo sentinela para pacientes clinicamente sem comprometimento linfonodal. Quando há adenomegalia regional suspeita, deve-se obter confirmação citológica ou histológica direta do linfonodo, usualmente por punção aspirativa por agulha fina ou biópsia por agulha grossa, preferencialmente guiada por ultrassom quando disponível. O resultado define se a paciente possui doença regional macroscópica e muda o planejamento terapêutico.
A tomografia sem metástases à distância não elimina a necessidade de confirmar o linfonodo regional. Além disso, no cenário atual de melanoma estágio III ressecável, a estratégia após confirmação nodal pode envolver cirurgia, tratamento sistêmico perioperatório ou outras decisões multidisciplinares. Por isso, realizar linfadenectomia imediatamente apenas com base na palpação não é a melhor próxima etapa.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A ampliação da margem será necessária, mas a pesquisa de linfonodo sentinela é indicada para estadiamento de cadeia clinicamente negativa. Aqui já existe um linfonodo inguinal palpável e suspeito, que deve ser amostrado diretamente.
B) Incorreta. A ampliação da margem faz parte do tratamento local definitivo, mas linfadenectomia imediata antes de confirmar que o linfonodo palpável contém metástase é uma etapa excessiva e pode alterar indevidamente o planejamento atual, inclusive de terapias sistêmicas perioperatórias.
C) Incorreta. Quimioterapia citotóxica e radioterapia não são a próxima etapa diante de um linfonodo regional apenas suspeito e sem metástase distante demonstrada. Primeiro é preciso obter diagnóstico do comprometimento nodal.
D) Correta (gabarito). A PAAF do linfonodo palpável fornece confirmação citológica de metástase com baixa morbidade e é a próxima etapa apropriada. Se o material for inadequado ou inconclusivo, pode ser necessária biópsia por agulha grossa ou excisional.