Mulher, 37 anos de idade, vem para consulta ambulatorial porque esteve em serviço de pronto atendimento há quatro semanas por crise de enxaqueca que melhorou com analgésicos simples. Relata ter episódios esporádicos, de até um dia de duração, cerca de uma vez ao mês, intercalando com longos períodos sem crises desde os 20 anos de idade. Associa as crises a momentos de estresse importante e, principalmente, por privação de sono. Preocupou-se quando soube da medida de pressão arterial de 190 mmHg, durante a crise no pronto-socorro. Em outras medidas, na UBS e em casa, e na ausência de dor, foi confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial. Nega outras queixas. Ao exame clínico, apresenta bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, eupneica, IMC = 23 kg/m2; PA = 158 x 100 mmHg; P = 80 bpm cheios e simétricos. Semiologias neurológica, pulmonar, cardíaca e abdominal sem alterações.
Pegadinha central: ter migrânea não significa precisar de profilaxia. Uma crise mensal, controlável com analgésico, em geral é manejada com tratamento agudo.
Na prova, escolha a alternativa que não medicaliza diariamente uma migrânea pouco frequente.
Atualização de diretriz: PA 158 x 100 mmHg é estágio 2 pela Diretriz Brasileira de Hipertensão 2025, para o qual a maioria dos pacientes inicia combinação dupla.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
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Contexto
A paciente tem migrânea episódica de baixa frequência, em torno de uma crise por mês, com duração de até um dia, gatilhos reconhecíveis e boa resposta a analgésicos simples. Profilaxia diária de migrânea é mais útil quando as crises são frequentes ou incapacitantes, quando a terapia aguda falha ou é contraindicada, ou quando há risco de abuso de medicação. Esse perfil não aparece no enunciado, portanto a banca espera tratamento apenas das crises.
A hipertensão está confirmada fora do episódio doloroso. Pela Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, PA de 158 x 100 mmHg é classificada pelo valor mais alto, logo a diastólica de 100 mmHg coloca a paciente em hipertensão estágio 2. A recomendação atual para a maioria dos pacientes nesse estágio é iniciar associação de dois anti-hipertensivos, geralmente IECA ou BRA combinado a diurético tiazídico ou bloqueador de canal de cálcio.
Existe, portanto, uma atualização importante em relação ao formato da questão: o gabarito D continua sendo o gabarito oficial porque é a única alternativa que evita profilaxia desnecessária da migrânea, mas enalapril isoladamente não representa, hoje, o esquema anti-hipertensivo inicial preferencial para a maioria dos pacientes com estágio 2. A alternativa deve ser entendida dentro das opções oferecidas pela prova.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Losartana é anti-hipertensivo válido, mas o topiramato é profilático de migrânea e não se justifica diante de crises mensais, curtas e responsivas a analgésicos simples.
B) Incorreta. Amlodipina é opção anti-hipertensiva, porém amitriptilina seria uma profilaxia diária desnecessária neste padrão de migrânea e ainda acrescentaria efeitos adversos anticolinérgicos e sedativos.
C) Incorreta. Hidroclorotiazida pode integrar o tratamento da hipertensão, mas valproato é profilático, não indicado para uma crise mensal bem controlada, além de ter perfil de efeitos adversos particularmente desfavorável em mulheres com potencial reprodutivo.
D) Correta (gabarito). A alternativa separa os dois problemas: trata a hipertensão com enalapril e mantém terapia abortiva simples com dipirona para crises esporádicas de migrânea. Pela diretriz de hipertensão de 2025, porém, o esquema pressórico atual tenderia a ser uma associação de dois fármacos, e não enalapril isolado.