Obstrução intestinal
Homem de 46 anos vítima de ferimento por projétil de arma de fogo, com lesão exclusiva de coluna torácica, evoluiu com deficit neurológico motor e sensitivo completo em nível de T11. Tratamento cirúrgico para retirada de fragmentos ósseos do canal medular. Encontra-se no 5° pós-operatório com distensão abdominal, sem evacuar e eliminar gases desde o procedimento. Ao exame físico, afebril, normotenso, eupneico, corado e hidratado. Abdome com importante distensão, timpânico, sem irritação peritoneal. Toque retal com gás na ampola e sem fezes. Exames laboratoriais: Hb = 9,7 g/dl; leucócitos = 11,33 mil/mm3 (sem desvio); PCR = 78. RX simples de abdome apresentado.
Pegadinha central: cólon muito dilatado em paciente grave ou pós-operatório sem obstrução mecânica sugere Ogilvie.
Diretriz atual: suporte primeiro; se persistente, neostigmina monitorizada é frequentemente a etapa farmacológica antes da colonoscopia. Nesta questão, como ela não é alternativa e a distensão persiste por 5 dias, o gabarito colonoscopia é coerente.
Peritonite, isquemia ou perfuração mudam completamente a conduta e indicam cirurgia.
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Contexto
O quadro é típico de pseudo-obstrução colônica aguda, síndrome de Ogilvie: paciente hospitalizado após trauma neurológico e cirurgia, sem evacuação nem eliminação de gases, abdome muito distendido e timpânico, mas sem peritonite ou toxemia. A radiografia fornecida mostra importante dilatação gasosa de alças colônicas, compatível com dilatação funcional do cólon no contexto clínico, sem que o enunciado forneça evidência de perfuração.
A síndrome de Ogilvie é dilatação colônica importante sem obstrução mecânica, associada a desequilíbrio da inervação autonômica do cólon. Trauma, cirurgia, lesão medular, doença grave, distúrbios eletrolíticos e fármacos, especialmente opioides e anticolinérgicos, são gatilhos clássicos. O risco aumenta com maior diâmetro cecal e maior duração da distensão, porque podem ocorrer isquemia e perfuração.
A diretriz da ASGE de 2020 recomenda inicialmente medidas conservadoras em casos não complicados, com correção de distúrbios, suspensão de fármacos precipitantes, mobilização e descompressão gastrointestinal quando apropriada. Se houver persistência por até cerca de 72 horas ou risco de perfuração, neostigmina 2 mg intravenosa em 3 a 5 minutos com monitorização cardiorrespiratória é uma opção recomendada. A descompressão colonoscópica é alternativa quando o tratamento conservador falha, quando neostigmina é contraindicada ou quando há necessidade de descompressão endoscópica. Como este paciente já está no 5º pós-operatório com distensão importante e neostigmina não aparece entre as opções, a colonoscopia descompressiva é a melhor resposta oferecida.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O paciente tem distensão colônica persistente e importante, sem sinais de peritonite, e a radiografia é compatível com pseudo-obstrução. Entre as opções apresentadas, a colonoscopia deve ser entendida como colonoscopia descompressiva, realizada com técnica cuidadosa e, idealmente, colocação de tubo de descompressão quando indicada.
B) Incorreta. Laparoscopia não é tratamento de primeira linha da pseudo-obstrução colônica sem sinais de isquemia, perfuração ou outra indicação operatória. Cirurgia aumenta morbidade e fica reservada para complicações ou falha de terapias menos invasivas em cenários selecionados.
C) Incorreta. Lavagem intestinal não corrige a atonia funcional do cólon e pode piorar distensão, pressão intraluminal e risco de perfuração. O problema não é impactação fecal simples.
D) Incorreta. Colectomia é tratamento de resgate quando há necrose, perfuração ou doença refratária grave com indicação cirúrgica. Nada no enunciado sugere essas complicações.