DPOC
Homem, 58 anos de idade, tem antecedente de tabagismo de 30 maços/ano, rinite alérgica e exposição ambiental a pássaros em casa e na praça que frequenta. Há um mês apresenta falta de ar diariamente quando realiza exercícios. Procurou o pronto-socorro duas vezes no último mês por piora da falta de ar. O exame clínico no momento está normal e a saturação de oxigênio é de 96%. Fez radiografia de tórax que estava normal. Há dois dias, realizou prova de função pulmonar e o eletrocardiograma, apresentados a seguir.
Pegadinha central: VEF1 muito baixo não é, sozinho, indicação de corticoide inalatório. O papel do corticoide depende principalmente de asma concomitante, exacerbações e eosinófilos.
DPOC se confirma pela obstrução pós-broncodilatador persistente: VEF1/CVF menor que 0,70 no contexto clínico compatível.
Paciente sintomático com DPOC costuma começar com LABA + LAMA; tiotrópio é LAMA.
Exposição a pássaros deve lembrar pneumonite de hipersensibilidade, mas o padrão funcional e radiológico precisa ser compatível para esse diagnóstico.
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Contexto
A espirometria é francamente obstrutiva: a relação VEF1/CVF permanece em aproximadamente 0,39 após broncodilatador, muito abaixo de 0,70, e o VEF1 pós-broncodilatador é cerca de 29% do previsto. Há, portanto, obstrução persistente e muito acentuada, sem resposta broncodilatadora significativa no exame. Em um homem de 58 anos com carga tabágica de 30 maços-ano, o conjunto favorece DPOC.
O GOLD 2026 mantém o critério espirométrico de DPOC como VEF1/CVF pós-broncodilatador menor que 0,70 no contexto clínico adequado. A intensidade da redução do VEF1 quantifica a limitação ao fluxo, mas não é o dado isolado que decide o uso de corticoide inalatório. Para pacientes sintomáticos, tanto no grupo B quanto no grupo E, a estratégia inicial preferencial é a dupla broncodilatação LABA + LAMA, quando não há contraindicações.
O antecedente de rinite e a exposição a pássaros são distratores relevantes. Asma concomitante mudaria a lógica e exigiria esquema contendo corticoide inalatório; pneumonite de hipersensibilidade costuma trazer outro padrão clínico, radiológico e funcional. Neste caso, a radiografia normal e a obstrução fixa associada ao tabagismo sustentam a interpretação de DPOC da banca.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Metotrexato e corticoide sistêmico crônico não são tratamento de manutenção da DPOC. Corticoide oral prolongado produz toxicidade importante e não deve ser usado como terapia estável rotineira da doença.
B) Correta (gabarito). Um β2-agonista de longa duração associado a tiotrópio, que é um LAMA, fornece LABA + LAMA, combinação central no tratamento de manutenção do paciente sintomático com DPOC e também preferida para quem tem maior risco de exacerbação.
C) Incorreta. Corticoide inalatório com LAMA não constitui a dupla broncodilatadora de escolha. O corticoide inalatório deve ser acrescentado em cenários específicos, principalmente asma concomitante ou perfil de exacerbações em que a contagem de eosinófilos favoreça benefício.
D) Incorreta. LABA + corticoide inalatório não é a combinação preferencial para DPOC isolada nas recomendações atuais. Quando há indicação clara de corticoide inalatório em DPOC, a terapia tripla LABA + LAMA + corticoide inalatório costuma ser preferida à combinação LABA + corticoide inalatório.