Mulher, 75 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica apresentou há uma hora quadro de instalação súbita de vertigem, diplopia, desequilíbrio e incoordenação motora. Na admissão, a pressão arterial era 165 x 105 mmHg, frequência cardíaca variava entre 70 e 100 bpm. Presença de bulhas arrítmicas e ausência de sopros. O exame neurológico mostrou sonolência, ataxia cerebelar axial e apendicular à esquerda, oftalmoparesia internuclear à esquerda, hemi-hipoestesia completa à direita, hemiparesia direita completa e proporcionada e disartria. O exame de tomografia de crânio obtido na emergência foi normal. A pontuação na escala de AVC do NIH foi de 14. O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial com boa resposta ventricular. Não há outros antecedentes mórbidos relevantes.
Pegadinha central: fibrilação atrial não significa heparina imediata. Na janela e sem contraindicação, a prioridade é reperfusão.
Trombólise intravenosa: janela padrão até 4,5 horas; PA antes do tratamento deve estar <185/110 mmHg.
Diretriz AHA/ASA 2026: tenecteplase 0,25 mg/kg ou alteplase 0,9 mg/kg são opções para pacientes elegíveis.
Suspeita de grande vaso posterior exige avaliação vascular para trombectomia, sem atrasar trombólise elegível.
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Contexto
O quadro é de AVC isquêmico agudo com déficit incapacitante, iniciado há apenas uma hora, NIHSS 14 e tomografia sem hemorragia. A pressão arterial de 165 x 105 mmHg está abaixo do limite usado para trombólise intravenosa. A diretriz AHA/ASA de AVC isquêmico agudo de 2026 recomenda trombólise intravenosa em adultos elegíveis dentro de 4,5 horas do início ou do último momento bem conhecido. Atualmente, tanto tenecteplase 0,25 mg/kg quanto alteplase 0,9 mg/kg são opções recomendadas em pacientes elegíveis; como a prova oferece alteplase, ela permanece correta.
O limite pressórico antes da trombólise continua sendo menor que 185/110 mmHg, com manutenção abaixo de 180/105 mmHg posteriormente. A fibrilação atrial aumenta a probabilidade de etiologia cardioembólica, mas não é indicação de heparinização imediata e não contraindica trombólise se os demais critérios forem preenchidos.
Os sinais de tronco cerebral e cerebelo também levantam suspeita de circulação posterior e possível oclusão basilar. Na prática atual, deve-se obter imagem vascular para avaliar trombectomia quando indicada, mas isso não deve atrasar a trombólise intravenosa em paciente elegível.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aspirina é importante no AVC isquêmico, mas não substitui terapia de reperfusão em paciente elegível para trombólise. Após trombólise, antiagregantes são em geral adiados até controle de imagem em aproximadamente 24 horas.
B) Correta (gabarito). Déficit incapacitante, início há uma hora, TC sem sangramento e PA abaixo de 185/110 mmHg tornam a paciente candidata a trombólise intravenosa. Alteplase é uma opção recomendada; a diretriz atual também aceita tenecteplase em dose apropriada.
C) Incorreta. Clopidogrel não é terapia de reperfusão. Dupla antiagregação tem papel em cenários selecionados de AVC menor ou AIT de alto risco, não em um AVC com NIHSS 14 elegível para trombólise.
D) Incorreta. Heparina não reabre de forma apropriada a artéria no AVC isquêmico agudo e aumenta risco hemorrágico. Mesmo em fibrilação atrial, a anticoagulação para prevenção secundária é iniciada posteriormente, conforme tamanho do infarto e risco de transformação hemorrágica.