Meningites e encefalites
Mulher, 52 anos de idade, veio trazida ao Pronto-Socorro por queixa de cefaleia e uma crise tônico-clônica generalizada que ocorreu dois dias antes da admissão. Em seguida evoluiu com sonolência. Ao exame de admissão tem temperatura de 38oC, PA 100x60 mmHg, FC: 112bpm e restante do exame clínico geral sem alterações. No exame neurológico, encontrava-se sonolenta, com abertura ocular aos estímulos verbais vigorosos, retirada inespecífica dos membros à dor, falando palavras desconexas, reflexos profundos globalmente vivos e reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral. Também foram observadas algumas clonias em hemiface direta. Tomografia computadorizada de crânio mostrou uma hipoatenuação em lobo temporal esquerdo. Exames laboratoriais revelaram uma leucocitose de 13500 sem desvios à esquerda e um aumento da proteína C reativa. Foi então submetida a ma punção lombar para coleta de líquor cujo resultado foi de 41 células (66% de linfócitos, 32% de monócitos e 2% de neutrófilos), 48 hemácias, proteína de 59 mg/dL, glicose de 64 mg/dL e lactato de 25 mg/dL.
Pegadinha central: encefalite aguda mais convulsão mais lobo temporal é HSV até prova em contrário.
O PCR no líquor confirma, mas o aciclovir não deve esperar o resultado.
Hemácias no líquor reforçam a possibilidade de necrose hemorrágica por HSV, mas não são obrigatórias.
Glicose preservada com pleocitose linfocitária favorece etiologia viral em vez de tuberculose bacteriana típica.
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Contexto
Febre, alteração do nível de consciência, crise epiléptica e sinais focais definem uma síndrome de encefalite aguda. O dado que discrimina a etiologia é o acometimento do lobo temporal, visível na imagem anexada, associado a líquor com pleocitose predominantemente linfomononuclear, proteína discretamente elevada e glicose preservada. Esse padrão é clássico de encefalite por herpes simples, geralmente HSV-1 em adultos.
O HSV tem tropismo pelos lobos temporais e regiões orbitofrontais, produzindo encefalite necrosante que pode ser hemorrágica. Por isso, hemácias no líquor podem aparecer, embora sua ausência não exclua o diagnóstico. A confirmação é feita por PCR para HSV no líquor. Diante de suspeita clínica, aciclovir IV deve ser iniciado imediatamente, antes do resultado do PCR, porque atraso terapêutico piora o prognóstico. Um esquema amplamente usado em adultos imunocompetentes é aciclovir 10 mg/kg IV a cada 8 horas, com ajuste para função renal e duração usual de 14 a 21 dias.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Meningoencefalite tuberculosa costuma ter evolução subaguda, predomínio meníngeo basal, proteína mais elevada e glicose reduzida; pode causar infartos e hidrocefalia, mas o tropismo temporal necrosante agudo é muito mais típico de HSV.
B) Incorreta. HIV é condição predisponente a diversas infecções e neoplasias do sistema nervoso central, mas não produz por si só esse padrão típico de encefalite temporal aguda.
C) Correta (gabarito). Febre, alteração comportamental ou de consciência, convulsões, focalidade e lesão temporal com líquor linfocitário formam o conjunto clássico de encefalite herpética.
D) Incorreta. Linfoma primário do sistema nervoso central costuma se apresentar como lesão expansiva, frequentemente com realce após contraste, em curso mais subagudo e com maior associação a imunossupressão. O líquor e a síndrome febril aguda deste caso apontam para infecção viral.