Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares
Homem de 55 anos de idade, hipertenso e com antecedente de angina estável, em uso de anlodipina, AAS, carvedilol e enalapril. Hoje queixa-se de fraqueza e tontura. Exame clínico bradicárdico sem outras alterações. Feito o eletrocardiograma a seguir.
Pegadinha: bradicardia com mais P do que QRS não é bradicardia sinusal; pense em bloqueio AV.
No BAV 2:1, uma onda P conduz e a seguinte não; não force a classificação Mobitz I versus Mobitz II apenas pelo padrão 2:1.
Betabloqueadores, verapamil, diltiazem e digoxina são causas reversíveis importantes de piora da condução AV.
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Contexto
O eletrocardiograma mostra ritmo atrial regular com mais ondas P do que complexos QRS. No traçado longo, observa-se padrão em que aproximadamente uma em cada duas ondas P é conduzida ao ventrículo, caracterizando bloqueio atrioventricular de segundo grau com condução 2:1. Pela definição ACC/AHA/HRS, no BAV de segundo grau existe condução atrioventricular, mas ela não é 1:1.
Um detalhe de alto rendimento é que o bloqueio 2:1 não permite, pelo eletrocardiograma isolado, classificar com segurança o mecanismo como Mobitz I ou Mobitz II, porque não há duas conduções consecutivas suficientes para avaliar progressão ou constância do intervalo PR antes da falha. O carvedilol pode reduzir a condução pelo nó AV e deve ser lembrado como causa ou fator agravante reversível em paciente bradicárdico e sintomático.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. No BAV total existe dissociação atrioventricular, com atividade atrial e ventricular independentes e ausência de relação fixa entre ondas P e QRS. Aqui ainda existe condução organizada de parte dos impulsos atriais.
B) Incorreta. Na bradicardia sinusal cada onda P é seguida por QRS, mantendo condução 1:1. O problema deste traçado não é apenas frequência lenta, mas falha intermitente de condução AV.
C) Correta (gabarito). O traçado demonstra ondas P não conduzidas intercaladas com ondas P conduzidas, padrão compatível com BAV de segundo grau, provavelmente 2:1. Isso explica a bradicardia e os sintomas de tontura e fraqueza.
D) Incorreta. No BAV de primeiro grau o intervalo PR está prolongado, acima de 200 ms, mas todas as ondas P são conduzidas. Não há batimentos bloqueados.