Homem, 63 anos, em acompanhamento em Unidade Básica de Saúde por conta de queixa de azia há mais de 10 anos, vem apresentando disfagia para alimentos sólidos. Realizou exame de endoscopia digestiva alta que revelou lesão ulcerada, subestenosante na região do esôfago distal até a transição esôfago-gástrica. A biópsia está em análise.
Pegadinha central: não escolha a histologia apenas por frequência global. DRGE crônica mais lesão distal ou na junção esofagogástrica é a combinação clássica do adenocarcinoma.
Estadiamento é multimodal: primeiro procure doença sistêmica com imagem seccional; se potencialmente curável, PET-CT e ecoendoscopia refinam M, T e N.
Laparoscopia de estadiamento tem papel selecionado em adenocarcinoma avançado da junção, não como substituta da tomografia sistêmica inicial.
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Contexto
Disfagia progressiva para sólidos em um homem de 63 anos com mais de 10 anos de pirose e uma lesão ulcerada subestenosante no esôfago distal até a transição esofagogástrica deve levantar, em primeiro lugar, a hipótese de adenocarcinoma. O raciocínio é topográfico e etiológico: refluxo gastroesofágico crônico favorece metaplasia intestinal do esôfago distal, o esôfago de Barrett, que é a principal lesão precursora do adenocarcinoma esofágico. O carcinoma espinocelular pode ocorrer em qualquer segmento, mas é classicamente mais associado a tabagismo, etilismo e acometimento dos terços médio e superior.
O estadiamento deve responder a duas perguntas distintas: há doença metastática e qual é a extensão locorregional? A prova cobra como primeira etapa a tomografia de pescoço, tórax, abdome e pelve, que avalia linfonodos, pulmões, fígado, adrenais, peritônio e outros sítios de disseminação. Nas diretrizes contemporâneas, a tomografia contrastada de tórax e abdome, com pelve conforme o contexto, integra o estadiamento inicial; em candidatos a tratamento curativo, PET-CT acrescenta sensibilidade para metástases ocultas, e a ecoendoscopia é particularmente útil para definir T e N quando não há doença disseminada.
Há uma nuance importante para a alternativa com laparoscopia. A laparoscopia de estadiamento pode ter papel em adenocarcinomas localmente avançados da junção esofagogástrica, sobretudo quando há possibilidade de disseminação peritoneal, mas não substitui a avaliação tomográfica sistêmica inicial. Portanto, mesmo reconhecendo que o estadiamento moderno é multimodal, a associação que fecha a questão é adenocarcinoma distal mais tomografia ampla.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O contexto de refluxo crônico e a localização distal favorecem adenocarcinoma, e a tomografia de pescoço, tórax, abdome e pelve faz a pesquisa inicial de extensão regional e metástases à distância. Depois, PET-CT e ecoendoscopia podem complementar o estadiamento conforme a possibilidade de tratamento curativo.
B) Incorreta. A histologia sugerida está correta, mas tomografia apenas de tórax mais laparoscopia deixa incompleta a avaliação sistêmica inicial. A laparoscopia é seletiva, especialmente em tumores avançados da junção esofagogástrica, e não é o substituto da tomografia de abdome e pelve.
C) Incorreta. PET-CT pode integrar o estadiamento de câncer de esôfago, principalmente em candidatos a esofagectomia, mas o tipo histológico proposto não é o mais provável neste cenário. Refluxo prolongado, provável Barrett e tumor distal apontam para adenocarcinoma.
D) Incorreta. O exame de imagem proposto é compatível com a etapa inicial cobrada, porém a anatomopatologia escolhida não acompanha o padrão clínico e topográfico. Carcinoma espinocelular seria mais favorecido por tabagismo, etilismo e lesão nos terços médio ou superior.