Homem, 46 anos de idade, etilista há mais de 20 anos, em tratamento irregular para hipertensão arterial e cirrose hepática de etiologia alcoólica, procura o Pronto-Socorro queixando-se de desconforto, aumento do volume abdominal e inapetência há cerca de 1 semana. Nega febre, nega trauma ou sangramentos. Está evacuando 2x ao dia, com uso regular de laxativos. Ao exame clínico: Regular estado geral, desidratado +2/+4, vigil, calmo e colaborativo. PA=100x60mmHg; FC=108 bpm; FR=20rpm; abdome distendido, com maciez móvel presente, indolor à palpação profunda ou à descompressão brusca. Semiologias pulmonar e cardíaca sem alterações. Membros inferiores com edema +2/+4. Optou-se pela realização de uma paracentese diagnóstica, que encontrou a albumina de 0,5g/dL e 460 células/mm3 (80% de polimorfonucleares e 20% de mononucleares). O resultado da bacterioscopia com coloração de Gram foi ausente e a cultura do líquido ascítico está em análise. Exames laboratoriais séricos demonstram: Albumina = 2,5 g/dL; U=120 mg/dl; Cr=1,8 mg/dl; Na+ 128 mEq/l; K+ 3,2 mEq/L; Cálcio iônico= 1,20 mmol/l; Fósforo = 2,9mg/dL; urina tipo 1 normal; Hemograma com Hb=11,1 g/dl com VCM= 105 fl Leucócitos=10.850/mm3 (diferencial normal); plaquetas=98.000/mm3.
Pegadinha: PBE é definida por PMN, não pela cultura; PMN de 250/mm3 ou mais já manda tratar.
Calcule o PMN quando a questão fornece apenas células totais e percentual de neutrófilos.
Na PBE com disfunção renal, associe albumina ao antibiótico; o esquema clássico é 1,5 g/kg no dia 1 e 1,0 g/kg no dia 3.
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Contexto
O diagnóstico é peritonite bacteriana espontânea. O líquido ascítico tem 460 células/mm3, das quais 80% são polimorfonucleares: 460 x 0,80 = 368 PMN/mm3. O ponto de corte diagnóstico é 250 PMN/mm3 ou mais, independentemente de Gram ou cultura positivos. Portanto, a ausência de bactérias na bacterioscopia não afasta o diagnóstico e não se deve esperar o resultado da cultura para tratar.
O gradiente soro-ascite de albumina também ajuda a entender o cenário: albumina sérica 2,5 g/dL menos albumina ascítica 0,5 g/dL resulta em GASA de 2,0 g/dL, compatível com ascite por hipertensão portal. A AASLD Practice Guidance de 2021 recomenda cefalosporina de terceira geração como opção empírica em PBE adquirida na comunidade, ajustando o esquema ao perfil local de resistência e à exposição prévia a antimicrobianos.
Este paciente tem creatinina de 1,8 mg/dL, azotemia importante, hiponatremia e sinais de redução do volume arterial efetivo. Assim, além do antibiótico, a expansão recomendada no contexto da PBE é preferencialmente com albumina intravenosa, que reduz risco de injúria renal e síndrome hepatorrenal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Furosemida pode piorar a hipovolemia efetiva, a hiponatremia e a injúria renal neste momento. O potássio de 3,2 mEq/L pode exigir correção, mas isso não substitui o tratamento da PBE e da disfunção circulatória.
B) Incorreta. Lactulose é indicada para encefalopatia hepática e situações relacionadas, mas o paciente está vigil, calmo e colaborativo, com evacuações regulares. Além disso, furosemida é inadequada durante a fase de desidratação e injúria renal.
C) Incorreta. A expansão está correta em princípio, mas vancomicina isolada não é esquema empírico padrão para PBE comunitária e não oferece cobertura adequada para os bacilos gram-negativos entéricos típicos. Cobertura para resistentes depende de contexto nosocomial e epidemiologia local.
D) Correta (gabarito). Ceftriaxona trata adequadamente PBE comunitária e a expansão com albumina é especialmente indicada diante da disfunção renal. É a alternativa que aborda simultaneamente infecção e risco de piora circulatória e renal.