Complicações agudas do diabetes
Menina, 6 anos de idade, com antecedente de Diabetes Mellitus tipo 1, em uso regular de insulina NPH, foi admitida no serviço de emergência há 2 horas, devido a quadro de vômitos e dor abdominal há 3 dias. Os exames coletados e as medidas realizadas na sala de emergência estão descritos na tabela abaixo.
Ao exame, paciente encontra-se em regular estado geral, mucosas secas, FC: 115bpm, frequência respiratória de 35 ipm, PA 90/50 mmHg, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Queixa-se apenas de fraqueza.
Pegadinha central: na cetoacidose, glicemia normalizada não significa cetoacidose resolvida. Se a acidose continua, mantenha insulina e acrescente glicose.
ISPAD: introduza dextrose quando a glicemia chegar a cerca de 250 a 300 mg/dL, podendo usar concentrações maiores se necessário.
Potássio sérico inicial pode estar normal ou alto apesar de déficit corporal total e tende a cair com hidratação e insulina.
Bicarbonato é exceção: hipercalemia ameaçadora ou pH menor que 6,9 com comprometimento cardíaco.
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Contexto
A tabela mostra cetoacidose diabética em tratamento. Na admissão, a glicemia era 346 mg/dL, pH 7,05 e bicarbonato 6 mEq/L. Às 10:00, após expansão e uma hora de insulina regular intravenosa a 0,1 U/kg/h, a glicemia caiu para 170 mg/dL, mas a acidose persiste com pH 7,10 e bicarbonato 8 mEq/L. Portanto, a glicose já se aproximou da faixa de hipoglicemia relativa ao tratamento, mas a cetoacidose ainda não terminou.
O consenso ISPAD de 2022 recomenda adicionar glicose a 5% quando a glicemia cai para aproximadamente 250 a 300 mg/dL, ou antes se a queda for muito rápida. Pode ser necessário aumentar para glicose a 10% ou 12,5% para permitir que a infusão de insulina continue corrigindo a cetose sem provocar hipoglicemia. A insulina não deve ser interrompida apenas porque a glicose normalizou.
Bicarbonato não é rotina na cetoacidose pediátrica. O ISPAD o reserva para situações excepcionais, como hipercalemia com risco de vida ou pH venoso abaixo de 6,9 com comprometimento da contratilidade cardíaca. O pH de 7,10 desta paciente não preenche esse critério.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Suspender a insulina com pH 7,10 e bicarbonato 8 interromperia a supressão da lipólise e da cetogênese. A glicose pode estar 170 mg/dL e ainda existir cetoacidose importante.
B) Incorreta. O potássio corporal total está reduzido na cetoacidose mesmo quando o valor sérico inicial está alto. A prioridade é monitorar e repor potássio durante o tratamento conforme diurese e níveis séricos, não instituir dieta pobre em potássio na terceira hora.
C) Correta (gabarito). A glicemia já caiu para 170 mg/dL enquanto a acidose persiste. Adicionar glicose à fluidoterapia permite manter a insulina intravenosa até resolver a cetose, evitando hipoglicemia.
D) Incorreta. Bicarbonato não acelera de forma útil a resolução da cetoacidose e pode aumentar riscos, inclusive hipocalemia e acidose paradoxal no sistema nervoso central. O pH de 7,10 está muito acima da situação excepcional de pH abaixo de 6,9 com disfunção cardíaca.