Homem, de 64 anos, portador de cirrose alcoólica, vem ao Pronto-Socorro referindo vômitos com sangue em grande quantidade. Nega antecedente de hemorragia digestiva. Realizada endoscopia digestiva alta com achado de varizes em esôfago e fundo gástrico, de médio calibre e úlcera gástrica pré-pilórica Forrest 2A.
A pegadinha é ancorar no diagnóstico de cirrose: variz presente não significa variz sangrando.
Forrest IIa é vaso visível não sangrante e exige hemostasia endoscópica.
Adrenalina isolada não basta para hemostasia definitiva de úlcera de alto risco; deve ser combinada com outra modalidade quando utilizada.
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Contexto
A endoscopia identificou duas possíveis fontes de hemorragia, varizes esofagogástricas e uma úlcera pré-pilórica Forrest IIa. O dado que fecha a questão é a classificação de Forrest. Forrest IIa significa vaso visível não sangrante, um estigma de alto risco que requer hemostasia endoscópica. A presença de varizes em um cirrótico não autoriza concluir que todo episódio de hematêmese seja varicoso; é necessário procurar sinais de sangramento ativo ou recente em cada lesão.
A ACG 2021 recomenda terapia endoscópica para vaso visível não sangrante. O risco clássico de ressangramento de uma Forrest IIa sem hemostasia é próximo de 40 a 50%, razão pela qual os 45% da alternativa estão no intervalo historicamente cobrado. Clips, métodos térmicos e certos métodos injetáveis são opções; se adrenalina for usada, não deve ser monoterapia, devendo ser associada a uma segunda modalidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O risco de ressangramento da Forrest IIa é muito maior que 10%. Além disso, coagulação por plasma de argônio não é a única nem a estratégia clássica destacada para vaso visível de alto risco.
B) Incorreta. Terlipressina é apropriada no manejo inicial de hemorragia varicosa suspeita, mas a endoscopia desta questão forneceu um estigma ulceroso de alto risco que exige tratamento local. Ela não substitui hemostasia da úlcera.
C) Correta (gabarito). O valor de aproximadamente 45% corresponde ao risco clássico de ressangramento do vaso visível não tratado. O vaso deve receber hemostasia endoscópica; a combinação de clip com método injetável é compatível com o princípio de tratamento multimodal de uma lesão de alto risco.
D) Incorreta. As varizes existem, mas o enunciado não descreve sangramento ativo, coágulo, tampão ou sinal recente sobre elas. Tratar apenas as varizes deixaria sem tratamento a úlcera Forrest IIa.