Síndromes coronarianas agudas
Homem de 68 anos de idade, fumante 30 maços-ano, tem doença renal crônica em programação de diálise. Chega em Pronto-Socorro com história de mal-estar e náuseas há 40 minutos. Apresenta PA 150x100 mmHg, sem outras alterações do exame clínico. Feito o eletrocardiograma a seguir.
Pegadinha: insuficiência renal não transforma todo ECG alterado em hipercalemia; procure se a alteração é difusa ou territorial.
IAM inferior: supradesnivelamento em II, III e aVF, frequentemente com alterações recíprocas em I e aVL.
Idosos, diabéticos e pacientes com doença renal podem ter infarto com dispneia, náusea, fadiga ou mal-estar, mesmo sem dor torácica típica.
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Contexto
O traçado apresenta alteração isquêmica aguda, com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações inferiores, especialmente II, III e aVF, associado a alterações recíprocas em derivações laterais altas. Esse padrão é compatível com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST de parede inferior. As Diretrizes ESC de Síndrome Coronariana Aguda de 2023 reforçam que o eletrocardiograma deve ser obtido e interpretado precocemente e que supradesnivelamento persistente do ST em território anatômico compatível indica estratégia de reperfusão urgente.
O paciente tem doença renal crônica avançada, grupo no qual síndrome coronariana aguda pode se apresentar sem dor torácica típica. Náusea e mal-estar de início súbito podem ser equivalentes anginosos. A doença renal também torna a hipercalemia um distrator atraente, mas o ECG da hipercalemia costuma mostrar ondas T altas e apiculadas difusas, encurtamento do QT e, em graus maiores, alargamento do QRS e desaparecimento de ondas P, e não supradesnivelamento territorial com alterações recíprocas.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O ECG mostra padrão territorial de lesão miocárdica aguda em parede inferior, e o quadro clínico atípico é compatível com síndrome coronariana aguda em paciente idoso e com doença renal crônica.
B) Incorreta. Doença renal crônica aumenta muito o risco de hipercalemia, mas o traçado não apresenta o padrão difuso típico dessa alteração eletrolítica. O diagnóstico deve ser feito pelo ECG, não pelo fator de risco isolado.
C) Incorreta. Hipercalcemia tende a encurtar o intervalo QT, principalmente à custa do segmento ST, sem produzir o padrão territorial de supradesnivelamento com reciprocidade observado aqui.
D) Incorreta. Bloqueio de ramo esquerdo exige QRS alargado, habitualmente 120 ms ou mais, com morfologia característica nas derivações laterais e precordiais direitas. Os complexos não exibem esse padrão.