Avaliação da vitalidade fetal
Gestante, 32 anos de idade, secundigesta com uma cesárea anterior, 40 semanas e 2 dias de gravidez. Refere contrações irregulares e redução de movimentação fetal há 1 dia. Ao exame clínico, bom estado geral, corada, PA 120x70mmHg, altura uterina 30 cm, BCF presente rítmico. Toque vaginal com colo grosso, posterior, impérvio. Vitalidade fetal: tônus adequado, movimentação corpórea e respiratória presentes, índice de líquido amniótico de 4,2 cm. Cardiotocografia apresentada.
Pegadinha central: oligodrâmnio isolado pode permitir vigilância em alguns cenários, mas oligodrâmnio + redução de movimentos + cardiotocografia não tranquilizadora muda a questão para resolução.
Após cesárea prévia, misoprostol para amadurecimento cervical a termo deve ser evitado pelo risco de rotura uterina.
Colo fechado e desfavorável importa porque torna uma indução demorada; quando o feto não tolera espera, a cesárea se torna a via mais segura.
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Contexto
A gestação está em 40 semanas e 2 dias, há redução de movimentos fetais, altura uterina muito menor que a esperada e índice de líquido amniótico de 4,2 cm, valor compatível com oligodrâmnio pelo critério tradicional de ILA menor que 5 cm. Na prática contemporânea, o maior bolsão vertical menor que 2 cm é preferido para definir oligodrâmnio isolado, mas o conjunto clínico desta questão já é de alto risco.
A cardiotocografia apresentada mostra desacelerações recorrentes associadas às contrações, com traçado não tranquilizador. Não é adequado postergar vigilância por 48 horas diante de redução de movimentos, pouco líquido e desacelerações repetidas. A gestação deve ser resolvida.
A paciente tem uma cesárea prévia e colo grosso, posterior e impérvio. Em uma tentativa de parto vaginal após cesárea, métodos mecânicos e ocitocina podem ser considerados em situações selecionadas com feto estável, mas prostaglandinas, especialmente misoprostol, são evitadas pelo aumento do risco de rotura uterina. Aqui, além do colo extremamente desfavorável, há avaliação fetal não tranquilizadora, de modo que não há tempo seguro para amadurecimento cervical: a via mais adequada é cesárea imediata.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Repetir a vitalidade em 2 dias seria conduta expectante incompatível com os sinais atuais de possível insuficiência placentária e comprometimento fetal. A gestação já está além de 40 semanas e o traçado não é tranquilizador.
B) Incorreta. Preparação cervical com prostaglandina não é a escolha em paciente com cicatriz uterina de cesárea, sobretudo quando há necessidade de resolução rápida por alteração da vitalidade fetal. Misoprostol é contraindicado para indução a termo em útero cicatricial.
C) Correta (gabarito). O conjunto de redução de movimentos, oligodrâmnio, cardiotocografia não tranquilizadora, cicatriz uterina prévia e colo fechado/desfavorável indica resolução imediata por via alta.
D) Incorreta. Hidratação pode aumentar discretamente o volume de líquido em algumas situações, mas não corrige desacelerações recorrentes nem substitui resolução da gestação quando a avaliação fetal já é preocupante.