Mulher de 44 anos, no 3o dia de pós-operatório de gastroplastia em Y de Roux por videolaparoscopia para tratamento de obesidade mórbida (IMC 44 Kg/m2). Ao exame físico apresenta-se taquicárdica (frequência cardíaca: 140bpm), PA 140 x 85 mmHg, eupneica, murmúrios vesiculares diminuídos nas bases, abdome flácido sem sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais: Hb: 13g/dL; Ht: 42%; Leucograma: 17,33mil/mm3; Creatinina: 1,5g/dL; Ureia: 78g/dL; PCR: 140g/dL.
Pegadinha central: depois de bypass gástrico, abdome pouco doloroso não exclui fístula. Taquicardia importante é sinal sentinela.
Paciente estável: tomografia imediata. Paciente instável, com peritonite ou deterioração: pense em controle cirúrgico da fonte sem atraso.
Hérnia interna é clássica do seguimento mais tardio; vazamento anastomótico domina o raciocínio nos primeiros dias.
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Contexto
No terceiro dia após bypass gástrico em Y de Roux, taquicardia persistente e desproporcional é um dos sinais mais importantes de complicação intra-abdominal, especialmente fístula ou deiscência anastomótica. Frequência cardíaca de 140 bpm associada a leucocitose e PCR muito elevada deve ser interpretada como sinal de alarme mesmo diante de pressão arterial preservada, abdome flácido e ausência de irritação peritoneal. Em pacientes com obesidade e no pós-operatório laparoscópico, peritonismo pode ser tardio ou pouco exuberante.
A complicação pode ocorrer na gastrojejunostomia, na linha de grampeamento do reservatório ou em outras anastomoses. Extravasamento de conteúdo gastrointestinal provoca inflamação e sepse; taquicardia costuma preceder hipotensão. Em paciente hemodinamicamente estável, a investigação imediata com tomografia de abdome, idealmente com contraste intravenoso e contraste oral hidrossolúvel quando tecnicamente apropriado, procura extravasamento, coleções, pneumoperitônio anormal e sinais indiretos. Exame negativo não encerra o caso se a suspeita clínica permanecer alta.
Se houver instabilidade, peritonite, deterioração clínica ou suspeita muito forte apesar de imagem inconclusiva, a prioridade deixa de ser acumular exames e passa a ser controle da fonte, frequentemente por laparoscopia ou laparotomia, além de antibióticos, reposição volêmica e suporte. Esse detalhe explica por que o estado hemodinâmico da paciente é relevante para a alternativa D.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Hérnia interna pelo espaço de Petersen é complicação reconhecida do bypass, mas é mais típica do período tardio e costuma causar dor abdominal, náuseas, vômitos e sinais de obstrução, muitas vezes intermitentes. No terceiro pós-operatório, taquicardia de 140 bpm com resposta inflamatória importante faz pensar primeiro em vazamento.
B) Incorreta. Atelectasia pode explicar murmúrio vesicular diminuído nas bases e algum desconforto respiratório, mas não explica adequadamente taquicardia intensa e persistente associada a leucocitose e PCR muito elevada. Fisioterapia isolada atrasaria a investigação de uma complicação potencialmente séptica.
C) Incorreta. Tromboembolismo pulmonar é diagnóstico diferencial obrigatório em pós-operatório bariátrico, mas o caso não descreve dispneia, hipoxemia ou instabilidade respiratória, e anticoagulação terapêutica empírica não é a melhor primeira conduta em paciente estável sem confirmação. A hipótese abdominal deve ser investigada imediatamente.
D) Correta (gabarito). Deiscência ou fístula anastomótica é a principal hipótese diante da taquicardia marcante no pós-operatório precoce. Como a paciente está normotensa e sem peritonite, a tomografia abdominal é a próxima etapa apropriada, sem permitir que um resultado negativo retarde exploração se houver piora clínica.