Josefa é uma mulher negra de 62 anos de idade que frequenta a unidade básica de saúde há muitos anos. Ela era acompanhada por diabetes e hipertensão arterial, ambas as condições com bom controle clínico. Há cerca de 10 dias, Josefa foi ao Pronto-Socorro devido um desmaio seguido de perda de força em braço e perna esquerdos. Foi encaminhada a hospital terciário, com hipótese de acidente vascular, encefálico (AVE). Esta hipótese diagnóstica foi confirmada com tomografia. Ela recebeu cuidados adequados e teve alta hospitalar, ainda com algumas perda de força em perna esquerda. Hoje ela vêm em consulta e traz os documentos que recebeu na alta hospitalar, além da prescrição medicamentosa: Encaminhamento ao endocrinologista, por diabetes mellitus; Encaminhamento ao cardiologista, por hipertensão arterial sistêmica; Encaminhamento ao fisioterapeuta, para reabilitação pós-AVE; Retorno no neurologista do hospital em um mês; Durante a consulta, Josefa mostra-se preocupada com o custo dos remédios prescritos no hospital e dificuldade de ir às consultas. Chora ao falar das suas dificuldades. Ela mora com uma filha e três netos. No momento, sua filha está desempregada e era Josefa quem trabalhava como diarista para pagar as contas. Um de seus netos está envolvido com drogas e álcool e isso preocupa muito Josefa. Tem irmãos que moram em cidades vizinhas, porém sem tanta proximidade, Josefa mora em uma viela no morro, e para chegar na sua casa é preciso subir uma escada estreita e íngreme. Hoje ela teve muita dificuldade de descer os degraus para ir a UBS. O médico escuta Josefa, realiza exame clínico que constata hemiparesia desproporcionada à esquerda, com força muscular grau V em membro superior e grau III em membro inferior. O restante do exame clínico é normal. Conversa com Josefa e propõe seguir o tratamento da diabetes e hipertensão na própria UBS. Troca alguns medicamentos de sua prescrição por outros de mesmas classes disponíveis na UBS. escreve contra-referência para o hospital informando a troca de medicação e seguimento da hipertensão e diabetes na UBS, cancelando estes encaminhamentos. Planeja discutir o caso com equipe multidisciplinar para acionar o fisioterapeuta pensando na reabilitação de Josefa e assistente social para discutir indicação de benefícios aplicáveis. Por fim, combina retorno precoce com Josefa na UBS para conversar sobre a adaptação dela e da sua família a este novo ciclo de vida.
Pegadinha central: APS não é etapa provisória antes do especialista; ela acompanha condições crônicas estáveis e coordena a rede.
Encaminhar é decisão clínica baseada em necessidade, não consequência automática do diagnóstico.
Contrarreferência e comunicação entre pontos da rede protegem continuidade e evitam fragmentação do cuidado.
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Contexto
A Atenção Primária à Saúde é responsável pela longitudinalidade e pela coordenação do cuidado. Hipertensão arterial e diabetes mellitus clinicamente controlados e sem indicação específica de especialista podem ser acompanhados na UBS, com encaminhamento para atenção especializada quando surgem critérios de complexidade, falha terapêutica, complicações que excedem a capacidade resolutiva local ou necessidade diagnóstica específica.
No caso, o médico revisa a alta hospitalar, mantém na APS duas condições crônicas já bem controladas, substitui medicamentos por equivalentes disponíveis e comunica a decisão ao hospital por contrarreferência. Isso evita fragmentação sem romper o seguimento neurológico indicado. O Ministério da Saúde, nas linhas de cuidado atuais, reforça que a presença de uma doença crônica ou mesmo de lesão de órgão alvo não implica automaticamente encaminhamento, que deve ser qualificado pela necessidade clínica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A decisão não deve ser baseada em “economizar vaga” apesar de benefício esperado para a paciente. A justificativa correta é que, naquele momento, não há necessidade clínica demonstrada de cardiologia ou endocrinologia.
B) Correta (gabarito). Com hipertensão e diabetes bem controlados, sem critério específico de complexidade descrito, a APS pode manter o seguimento e coordenar o restante da rede.
C) Incorreta. Rever prescrições e encaminhamentos faz parte da responsabilidade clínica do médico que assume o cuidado. Não há infração ética em ajustar terapia de forma fundamentada e comunicar a equipe de origem.
D) Incorreta. O retorno ao neurologista permanece preservado. A necessidade de cardiologia ou endocrinologia deve ser julgada por suas próprias indicações, não como requisito para acompanhamento neurológico.