Homem, 54 anos de idade, apresenta icterícia, colúria e acolia fecal há 10 dias. Sem febre ou perda de peso. Nega alteração de hábito intestinal. Nega comorbidades. Exame físico sem alterações, exceto icterícia; Exames laboratoriais: Hb: 14,6 g/dL, Leuco: 9,32 mil/mm3; TGO: 168 U/L ; FA: 469 U/L ; GGT: 678 U/L ; BT: 9,64 mg/dL; BD: 8,5 mg/dL; Ultrassom de abdome: Vesícula biliar repleta de cálculos. Dilatação das vias biliares intra e extra-hepática, porém difícil caracterização do colédoco distal devido a interposição gasosa. Corpo do pâncreas sem alterações e difícil caracterização da cabeça. Fígado sem alterações.
A pegadinha é diferenciar exame diagnóstico de procedimento terapêutico: colangioressonância e ultrassom endoscópico investigam; CPRE deve ser reservada, sempre que possível, para quem tem alta probabilidade ou confirmação de obstrução tratável.
ASGE 2019: cálculo no colédoco, colangite ou bilirrubina acima de 4 mg/dL associada a colédoco dilatado são critérios de alto risco.
Se a prova disser apenas ultrassom inconclusivo, sem colangite e sem cálculo demonstrado, colangioressonância costuma ser a resposta esperada.
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Contexto
O paciente tem síndrome colestática obstrutiva: icterícia, colúria, acolia fecal, bilirrubina predominantemente direta e elevação importante de fosfatase alcalina e GGT. O ultrassom demonstra colelitíase e dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, mas não consegue definir o colédoco distal nem a cabeça do pâncreas. Portanto, existe obstrução biliar mecânica até prova em contrário, sendo coledocolitíase a hipótese mais provável no contexto de múltiplos cálculos vesiculares.
Pelo raciocínio exigido pela questão, a ausência de cálculo diretamente demonstrado e a ausência de colangite levam a um método diagnóstico não invasivo capaz de mapear todo o colédoco: a colangioressonância. Ela não utiliza radiação ionizante, demonstra cálculos, nível de obstrução e anatomia biliar e evita uma CPRE meramente diagnóstica.
Existe uma nuance importante em relação ao algoritmo contemporâneo. A diretriz ASGE de 2019 classifica como alto risco para coledocolitíase a combinação de bilirrubina total acima de 4 mg/dL e colédoco dilatado, cenário no qual a CPRE pode ser indicada diretamente. Este caso tem bilirrubina de 9,64 mg/dL e dilatação extra-hepática descrita, portanto pode preencher esse critério. O gabarito deve ser mantido porque a prova privilegia a confirmação anatômica por colangioressonância diante de um ultrassom distal inconclusivo e sem colangite; na prática atual, a decisão entre colangioressonância e CPRE pode variar conforme a interpretação do grau de risco e a disponibilidade local.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colecistectomia com colangiografia intraoperatória pode diagnosticar cálculo de colédoco, mas partir diretamente para cirurgia sem esclarecer uma obstrução biliar importante não é a estratégia escolhida pela questão. Além disso, uma obstrução distal persistente pode exigir tratamento endoscópico.
B) Correta (gabarito). A colangioressonância esclarece o colédoco distal não visualizado ao ultrassom, localiza a obstrução e confirma ou afasta coledocolitíase sem submeter o paciente aos riscos de uma CPRE diagnóstica.
C) Incorreta. A CPRE é principalmente terapêutica. Pelos critérios atuais da ASGE, ela poderia ser defendida se a combinação de bilirrubina acima de 4 mg/dL e dilatação do colédoco for considerada suficiente para alto risco; porém, o referencial desta questão exige confirmação não invasiva antes da intervenção.
D) Incorreta. Papilotomia endoscópica é uma etapa terapêutica da CPRE e não deve ser realizada como procedimento diagnóstico isolado sem uma indicação estabelecida de desobstrução biliar.