Trauma abdominal
Homem, 59 anos de idade, foi vítima de atropelamento por automóvel com velocidade estimada em 40km/h. Admitido no serviço com: A: via aérea pérvia, saturação de 97% ar ambiente; B: ausculta e expansibilidade pulmonar simétricas; C: FC: 80bpm; PA: 110 x 70mmHg; D: Glasgow de 15. Sem alterações de pupilas; E: Dor abdominal na fossa ilíaca direita e supra-púbica. Presença de hematúria. Dor na região coxo-femoral direita com deformidade do membro inferior direito. Realizada tomografia do abdome com os seguintes achados:
A pegadinha central é: ruptura intraperitoneal opera; ruptura extraperitoneal simples sonda.
Hematúria após trauma pélvico deve motivar investigação dirigida da bexiga, idealmente por cistografia adequada quando o diagnóstico ainda não está definido.
Paciente estável com lesão intraperitoneal isolada pode ser reparado por laparoscopia.
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Contexto
Trauma pélvico com hematúria deve levantar suspeita de lesão vesical. A tomografia apresentada demonstra extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal, envolvendo alças e recessos pélvicos, padrão de ruptura intraperitoneal da bexiga. Esse tipo de lesão costuma ocorrer no domo vesical, região mais vulnerável quando a bexiga cheia sofre aumento súbito de pressão.
A diretriz de Urotrauma da AUA, atualização de 2020, determina reparo cirúrgico das rupturas intraperitoneais por trauma. A urina livre na cavidade pode produzir peritonite química, infecção e sepse se a comunicação persistir. Em um paciente hemodinamicamente estável e sem indicação obrigatória de laparotomia por outra lesão, o reparo laparoscópico é uma opção adequada.
O contraste com a ruptura extraperitoneal é de alto rendimento: a ruptura extraperitoneal simples, frequentemente associada a fratura pélvica, costuma ser tratada com drenagem por sonda vesical. Exceções são lesões extraperitoneais complexas, como fragmento ósseo dentro da bexiga, lesão de colo vesical ou associação com lesão retal ou vaginal, que também podem exigir reparo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Cistoscopia pode ajudar em situações selecionadas, mas não corrige uma ruptura intraperitoneal já demonstrada por imagem. O problema é um defeito de parede que precisa ser fechado.
B) Correta (gabarito). A laparoscopia permite confirmar a extensão da lesão, inspecionar a cavidade e realizar sutura do defeito vesical, mantendo a abordagem minimamente invasiva em um paciente estável.
C) Incorreta. Embolização trata hemorragia arterial, sobretudo em trauma pélvico com sangramento ativo. Aqui, o achado determinante é extravasamento urinário por ruptura vesical.
D) Incorreta. Sondagem vesical isolada é tratamento típico da ruptura extraperitoneal simples. Na ruptura intraperitoneal traumática, drenagem por sonda sem reparo deixa a comunicação com a cavidade peritoneal aberta.