Paciente de 19 anos, sem antecedentes clínicos significativos, nuligesta, inicia contraceptivo hormonal oral combinado com cartela de 24 dias e pausa de 4 dias. Faz uso regular e perfeito do contraceptivo. Após 5 meses de uso, não apresenta sangramento de privação no intervalo de 4 dias após o término da cartela habitual.
Pegadinha central: ausência de sangramento na pausa não significa automaticamente gravidez; com uso perfeito, pense primeiro em endométrio muito fino.
Sangramento de privação não é necessário para proteção endometrial nem para manutenção da fertilidade futura.
Se a amenorreia surgir após erro de uso ou vier acompanhada de sintomas sugestivos, teste de gravidez deve ser considerado.
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Contexto
O anticoncepcional hormonal combinado inibe o eixo ovulatório e também mantém o endométrio fino. O sangramento do intervalo sem hormônio é sangramento de privação, não uma menstruação fisiológica necessária. O ACOG Clinical Consensus 2022 sobre supressão menstrual reforça que não há necessidade biológica de sangrar mensalmente durante uso de contraceptivo hormonal.
Após alguns ciclos, o endométrio pode ficar tão pouco proliferado que a queda hormonal nos 4 dias de pausa não encontra tecido suficiente para descamar. Assim, em usuária com uso perfeito, sem sinais de falha contraceptiva, a explicação mais provável para ausência isolada do sangramento de privação é atrofia ou intensa supressão endometrial. Gravidez deve ser excluída quando clinicamente indicada, sobretudo se houver erro de uso ou sintomas sugestivos, mas não é a hipótese mais provável no cenário descrito.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O progestagênio do contraceptivo reduz a proliferação endometrial; com endométrio muito fino, pode não ocorrer sangramento no intervalo de 4 dias.
B) Incorreta. Gravidez sempre entra no diagnóstico diferencial de amenorreia, mas o enunciado enfatiza uso regular e perfeito justamente para diminuir essa probabilidade. Se houvesse falha de uso, interação medicamentosa ou sintomas gestacionais, o teste de gravidez ganharia prioridade.
C) Incorreta. Hiperprolactinemia pode causar amenorreia espontânea ao inibir o eixo reprodutivo, geralmente acompanhada de contexto próprio, como galactorreia ou outras alterações hormonais. Não é a explicação mais provável para perda isolada do sangramento de privação em usuária de contraceptivo combinado.
D) Incorreta. O contraceptivo realmente suprime o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, mas o fenômeno perguntado, ausência do sangramento durante a pausa, é melhor explicado pela falta de endométrio proliferado para descamar.