Infecção de sítio cirúrgico e sepse abdominal
Homem, 37 anos de idade, refere dor abdominal na fossa ilíaca direita há 12 dias, acompanhada de febre de até 38oC, perda de apetite e queda do estado geral. Procurou o serviço de urgência por duas vezes e há 6 dias foi iniciado ciprofloxacino devido à hipótese de infecção urinária. Retorna hoje ao Pronto-Socorro devido a persistência do quadro. Ao exame clínico: Regular estado geral, febril, FC:90 bpm, PA: 130x80 mmHg; Tórax sem alterações. Abdome flácido, massa palpável de cerca de 10cm na fossa ilíaca e flanco direito, dor localizada na região da massa. Sem sinais de irritação peritoneal. Toque retal sem alterações. Exames laboratoriais: Hb: 14,6 g/dL; Leuco: 26,57 mil/mm3; PCR: 324mg/dL; Creat: 1,37 mg/dl; Ureia: 51 mg/dl; demais exames normais. Realizada tomografia de abdome (imagens a seguir):
A pegadinha é operar imediatamente todo caso de apendicite: abscesso grande, organizado e sem peritonite difusa pode ser tratado com drenagem percutânea mais antibiótico.
Peritonite generalizada, instabilidade ou falha do tratamento conservador mudam a conduta para controle cirúrgico da fonte.
Quanto mais tardio o quadro e mais bem formado o bloco inflamatório, maior a dificuldade técnica de uma apendicectomia aberta limitada por McBurney.
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Contexto
A história de 12 dias, febre persistente, leucocitose de 26,57 mil/mm3, PCR muito elevada, massa palpável em fossa ilíaca direita e ausência de peritonite difusa caracteriza apendicite complicada com abscesso organizado. A tomografia demonstra grande coleção na fossa ilíaca direita, em íntima relação com o processo inflamatório apendicular. O tempo de evolução explica a formação de um bloqueio inflamatório que contém a perfuração e impede, por enquanto, contaminação difusa da cavidade.
O princípio terapêutico é controlar a fonte infecciosa com a menor agressão possível. As diretrizes WSES de 2020 consideram tratamento não operatório com antibióticos uma estratégia aceitável para flegmão ou abscesso apendicular e admitem drenagem percutânea quando a coleção é acessível. Cirurgia laparoscópica precoce também pode ser opção em centros com experiência, mas, diante de abscesso volumoso, bem delimitado, paciente estável e sem peritonite, a drenagem percutânea é a alternativa que melhor corresponde ao cenário da prova.
Apendicectomia imediata em um bloco inflamatório avançado pode exigir dissecção difícil, aumentar risco de lesão cecal ou ileal e converter uma doença localizada em operação mais extensa. A necessidade de apendicectomia intervalar após resolução não é automática em todos os adultos jovens; a decisão depende de recorrência e de suspeita de neoplasia, especialmente em pacientes mais velhos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Laparotomia exploradora com apendicectomia é mais invasiva e não é a primeira escolha neste paciente estável, com coleção organizada e sem peritonite generalizada.
B) Incorreta. Uma incisão de McBurney é inadequada para uma grande coleção e um bloco inflamatório de 10 cm, pois oferece exposição limitada e pode tornar a dissecção perigosa.
C) Incorreta. Drenagem por laparotomia mediana controla a coleção, mas impõe morbidade muito maior do que uma drenagem guiada por imagem quando existe acesso percutâneo seguro.
D) Correta (gabarito). A drenagem percutânea da coleção, associada a antibióticos e monitorização clínica, controla o foco séptico evitando cirurgia aguda mais mórbida.