Homem, 37 anos de idade, foi vítima de ferimento por arma branca (faca de cozinha) na região periumbilical há 1 hora. Admitido no serviço: A: Falando (hálito etílico), saturação de 96% em ar ambiente; B: Sem alterações; C: FC: 76bpm, PA: 140x70 mmHg. Realizado FAST: negativo; D: Glasgow 15; E: Obeso (IMC 41kg/m2), com ferimento na parede anterior do abdome, de 2cm, próximo à cicatriz umbilical, sem sangramento ativo, com dor apenas no local. Dorso sem alterações.
A pegadinha é confiar no FAST: FAST negativo não exclui víscera oca nem penetração peritoneal.
Ferimento penetrante em paciente estável permite manejo seletivo; instabilidade ou peritonite continuam sendo indicações de operação imediata.
Obesidade e intoxicação tornam a exploração local e o exame seriado menos confiáveis, aumentando o valor de uma avaliação anatômica objetiva.
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Contexto
O paciente tem ferimento por arma branca na parede anterior do abdome, está hemodinamicamente estável e não apresenta peritonite. Um FAST negativo não exclui penetração peritoneal nem lesão de víscera oca, porque o método procura principalmente líquido livre e tem baixa sensibilidade para pequenas perfurações. O desafio é estabelecer se a lâmina atravessou fáscia e peritônio.
Neste caso, dois detalhes reduzem a segurança da simples observação: obesidade mórbida, que torna a exploração local da ferida mais difícil, e hálito etílico, que pode diminuir a confiabilidade do exame seriado mesmo com Glasgow 15. A laparoscopia diagnóstica permite visualizar diretamente o peritônio e, se houver lesão, tratá-la no mesmo procedimento.
Há uma nuance de prática contemporânea. A diretriz EAST para manejo seletivo do trauma penetrante aceita tomografia e exame físico seriado em pacientes estáveis e confiáveis, e considera a laparoscopia uma ferramenta para avaliar penetração peritoneal. Portanto, tomografia também pode ser uma estratégia válida em muitos serviços. O gabarito privilegia a laparoscopia porque, nesta vinheta, a obesidade dificulta a exploração local e o álcool reduz a confiança em um seguimento puramente clínico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A tomografia é útil e, em algoritmos modernos, pode ser escolhida em paciente estável. Porém, nesta questão, ela não fornece a mesma demonstração direta de violação peritoneal que a laparoscopia, especialmente quando a avaliação local e clínica está limitada.
B) Correta (gabarito). A laparoscopia diagnóstica confirma ou exclui penetração peritoneal e permite tratar lesões identificadas, evitando uma laparotomia desnecessária.
C) Incorreta. Repetir FAST não resolve a principal dúvida. Mesmo duas avaliações negativas não excluem lesão de víscera oca nem violação peritoneal.
D) Incorreta. Radiografia simples em três posições tem baixa sensibilidade para lesões penetrantes e não define o trajeto da faca nem a integridade do peritônio.