Recém-nascido masculino, 34 horas de vida, está em alojamento conjunto com boa aceitação do seio materno. Ao exame clínico, apresenta icterícia leve (zona I-II pela classificação de Kramer), sendo optado pela coleta de bilirrubinas, com bilirrubina total de 6,5 mg/dL, bilirrubina indireta de 6,2 mg/dL. Trata-se de criança nascida de termo, adequado para a idade gestacional de 40 semanas, com peso ao nascer de 3650g, sem intercorrências. A tipagem sanguínea materna é O negativo, Coombs indireto negativo e a do recém-nascido A positivo, Coombs direto: negativo e Eluato positivo. A mãe recebeu imunoglobulina profilática na 28a semana de gestação.
Pegadinha central: incompatibilidade de grupo sanguíneo não significa tratar. Quem manda é a bilirrubina em relação à curva e a presença real de hemólise.
DAT negativo reduz a probabilidade de doença hemolítica isoimune clinicamente relevante; eluato positivo isolado não cria indicação de fototerapia.
Exsanguineotransfusão e IVIG são medidas de doença grave, muito distantes do cenário de BT 6,5 mg/dL em 34 horas.
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Contexto
Este recém-nascido de 40 semanas está clinicamente bem, tem 34 horas de vida e bilirrubina total de 6,5 mg/dL, quase toda indireta. A diretriz da American Academy of Pediatrics de 2022 determina tratamento por curvas que combinam idade em horas, idade gestacional e fatores de risco para neurotoxicidade. Um valor de 6,5 mg/dL nessa idade está muito abaixo do limiar de fototerapia e, com maior razão, do limiar de escalonamento de cuidados ou exsanguineotransfusão.
A mãe é O Rh negativo e o recém-nascido A Rh positivo, portanto existem incompatibilidades potenciais ABO e Rh. Contudo, a mãe tem Coombs indireto negativo e recebeu imunoglobulina anti-D profilática; no recém-nascido, o Coombs direto é negativo. A AAP considera doença hemolítica isoimune um fator de neurotoxicidade quando há evidência de hemólise, classicamente com DAT positivo. Um eluato positivo isolado, sem elevação relevante da bilirrubina, anemia ou DAT positivo, não é indicação de tratamento.
A conduta é observação clínica com seguimento da bilirrubina conforme evolução e planejamento de alta. A incompatibilidade sanguínea modifica a vigilância quando há hemólise, mas não substitui o critério quantitativo da bilirrubina.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Fototerapia é indicada quando a bilirrubina cruza o limiar específico para idade, gestação e fatores de risco. 6,5 mg/dL com 34 horas em recém-nascido de termo está muito abaixo desse nível.
B) Incorreta. Exsanguineotransfusão é reservada para bilirrubina no limiar de troca ou para sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda. Nada disso está presente.
C) Correta (gabarito). O recém-nascido está bem e a bilirrubina está distante dos limiares terapêuticos. A medida apropriada é acompanhar clinicamente e repetir bilirrubina apenas conforme a distância para o limiar, a tendência e o momento da alta.
D) Incorreta. Imunoglobulina intravenosa não é tratamento para simples incompatibilidade ABO ou Rh. Na AAP 2022, pode ser considerada em doença hemolítica isoimune com DAT positivo quando a bilirrubina atinge ou ultrapassa o limiar de escalonamento de cuidados, especialmente se continua subindo apesar de fototerapia intensiva.