Homem, 54 anos de idade, apresentou hematêmese. Realizada endoscopia digestiva alta que evidenciou abaulamento no corpo gástrico (grande curvatura), com pequena úlcera e sinais de sangramento recente. Biópsia revelou tratar-se de tumor estromal do trato gastrointestinal (GIST). Tomografia de tórax e abdome: lesão de 10cm na grande curvatura/corpo gástrico, sem invasões de estruturas adjacentes. Sem sinais de lesões hepáticas ou pulmonares, ascite ou implantes peritoneais.
A pegadinha é aplicar a lógica do adenocarcinoma gástrico: GIST localizado não pede linfadenectomia sistemática.
Objetivo cirúrgico: ressecar com margem adequada e evitar ruptura tumoral; margem ampla em centímetros não é necessária.
Imatinibe neoadjuvante é reservado para quando a redução tumoral melhora ressecabilidade, segurança ou preservação funcional.
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Contexto
GIST é um tumor mesenquimal do trato gastrointestinal, geralmente relacionado a alterações de KIT ou PDGFRA. O padrão de disseminação é predominantemente hematogênico e peritoneal; metástases linfonodais são incomuns. Por isso, a cirurgia de um GIST localizado busca ressecção completa com margem microscópica livre, sem necessidade de linfadenectomia sistemática.
Neste caso, a lesão gástrica mede 10 cm, mas a tomografia não mostra invasão de estruturas adjacentes nem metástases hepáticas, pulmonares ou peritoneais. As diretrizes ESMO-EURACAN-GENTURIS para GIST mantêm como padrão do tumor localizado a excisão completa sem dissecção de linfonodos clinicamente negativos. A operação deve preservar o órgão sempre que oncologicamente possível e, sobretudo, evitar ruptura tumoral, que aumenta muito o risco de disseminação peritoneal.
Imatinibe neoadjuvante é uma ferramenta para tumores em que a ressecção R0 não é factível de início, causaria grande sequela funcional ou se tornaria mais segura após redução tumoral. Não é indicado automaticamente apenas porque o tumor mede 10 cm. Quando considerado, exige avaliação molecular porque mutações diferentes respondem de forma diferente aos inibidores de tirosina-quinase.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Tumor localizado e ressecável deve ser removido com margem livre, preservando o máximo de estômago possível e sem linfadenectomia de rotina.
B) Incorreta. Linfadenectomia sistemática não faz parte do tratamento padrão do GIST porque disseminação linfática é rara, salvo situações excepcionais com linfonodos suspeitos ou subtipos específicos.
C) Incorreta. Quimio-radioterapia convencional não é tratamento neoadjuvante padrão de GIST. Esses tumores são manejados com cirurgia e terapias-alvo quando indicadas.
D) Incorreta. Terapia neoadjuvante com imatinibe pode ser indicada em casos selecionados, mas não é obrigatória neste tumor descrito como ressecável e sem invasão. Além disso, imatinibe é terapia-alvo, não quimioterapia citotóxica convencional.