Trauma abdominal
Homem, 27 anos de idade, foi admitido no Serviço de Emergência após colisão de automóvel contra anteparo fixo. A: via aérea pérvia. Saturação de oxigênio de 92% em ar ambiente; B: dor à palpação do tórax à direita na região inferior e linha axilar média. Hematoma e crepitação no local da dor; C: FC:90bpm e PA: 130x70mmHg. D: Glasgow de 15. Pupilas sem alterações; E: Diurese clara. Dorso sem alterações. Abdome indolor a palpação. Realizada tomografia de abdome demonstrada a seguir:
A pegadinha é tratar a imagem torácica como hemotórax: víscera herniada no tórax não deve receber dreno às cegas.
Ruptura diafragmática aguda exige reparo; no trauma agudo, a abordagem abdominal costuma ser preferida por causa das lesões associadas.
No lado direito, o fígado pode tamponar ou ocultar o defeito, por isso a lesão pode ser menos evidente na apresentação inicial.
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Contexto
O trauma fechado de alta energia, associado a dor e crepitação no hemitórax inferior direito, deve fazer lembrar lesões da transição toracoabdominal. A tomografia mostra descontinuidade do hemidiafragma direito com migração do fígado para o tórax, caracterizando ruptura diafragmática traumática com herniação hepática. O fígado pode mascarar a lesão do lado direito, tornando o diagnóstico mais difícil do que à esquerda.
Ruptura diafragmática não cicatriza de forma confiável e expõe o paciente a herniação visceral, estrangulamento e comprometimento respiratório, portanto a lesão deve ser reparada. A diretriz EAST de 2018 favorece, de forma condicional, a abordagem abdominal em lesões diafragmáticas agudas de pacientes estáveis, porque o abdome permite reduzir as vísceras herniadas e pesquisar lesões intra-abdominais associadas. Embora uma abordagem laparoscópica possa ser usada em lesão isolada e equipe experiente, entre as alternativas oferecidas a laparotomia é a via apropriada.
Drenagem torácica sem reconhecer a herniação é perigosa. Um dreno introduzido no hemitórax pode perfurar fígado, estômago ou alça intestinal que tenha migrado através do defeito.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A laparotomia permite reduzir o fígado herniado, reparar o diafragma e explorar o abdome em busca de lesões traumáticas associadas, que são frequentes no mecanismo fechado de alta energia.
B) Incorreta. Arteriografia é indicada quando há suspeita de hemorragia arterial passível de embolização. Ela não corrige a ruptura anatômica do diafragma.
C) Incorreta. Drenagem torácica não trata o defeito diafragmático e pode lesar a víscera herniada. Ela só seria indicada se houvesse também hemotórax ou pneumotórax que exigisse drenagem, com planejamento cuidadoso da posição.
D) Incorreta. Toracotomia pode ser necessária para lesões torácicas associadas ou em apresentações tardias com aderências intratorácicas, mas a fase aguda favorece a abordagem abdominal quando se precisa avaliar também as vísceras abdominais.