Bronquiolite viral aguda
Lactente masculino, 2 meses de idade, nascido de termo, parto vaginal, sem intercorrências até o momento, está sendo reavaliado na retaguarda de um Pronto-Socorro. Há 4 dias iniciou quadro de coriza hialina e tosse, e há um dia evoluiu com desconforto respiratório. Apresentou febre de até 38,6°C apenas no primeiro dia de história do quadro atual. O paciente deu entrada há cerca de 10 horas e está com a seguinte prescrição:
Peso 4,8 kg
No momento da sua reavaliação, o paciente está em regular estado geral, hidratado, pálido, com ausculta pulmonar com sibilos e crepitações difusas, tiragens subdiafragmática, intercostal e de fúrcula, batimento de asas nasais. FR: 88 ipm, saturação de oxigênio 90% com oferta de O2, FC: 180bpm, PA: 78/40mmHg. Sem alterações das propedêuticas cardíaca e abdominal. Tempo de enchimento capilar de 2 segundos, pulsos normais, sem edema. Radiografia de tórax realizada há 15 minutos:
Pegadinha central: taquicardia e pressão baixa para o olhar não significam que o problema principal seja choque. Nesta questão, a perfusão está preservada e quem está falhando é o sistema respiratório.
Bronquiolite grave: FR acima de 70 ipm, retrações intensas e incapacidade de manter oxigenação apesar de O2 devem fazer pensar em suporte de pressão positiva e UTI.
Radiografia com hiperinsuflação e padrão difuso favorece bronquiolite; pneumotórax, derrame ou consolidação focal mudariam a conduta.
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Contexto
O quadro é típico de bronquiolite viral com insuficiência respiratória iminente: lactente de 2 meses após pródromo de coriza e tosse, com sibilos e crepitações difusas, frequência respiratória de 88 ipm, tiragens em vários níveis, batimento de asas nasais e saturação de 90% apesar de oxigênio suplementar. A radiografia mostra hiperinsuflação pulmonar, sem pneumotórax, derrame pleural ou consolidação lobar que explique a piora.
A diretriz NICE para bronquiolite, atualizada em 2021, considera FR acima de 70 ipm e retrações marcadas sinais de desconforto respiratório grave e define como sinal de falência respiratória iminente a incapacidade de manter saturação adequada apesar de oxigênio. Nessa situação deve-se escalar o suporte respiratório, inicialmente com modalidade não invasiva quando viável, como pressão positiva, e proceder à ventilação invasiva se houver exaustão, apneia, deterioração do sensório, hipercapnia progressiva ou hipoxemia refratária.
Os dados circulatórios não apontam choque como problema dominante: a pressão sistólica é 78 mmHg, os pulsos são normais e o enchimento capilar é de 2 segundos. Portanto, a prioridade de estabilização é respiratória, e não expansão volêmica ou droga vasoativa.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Drenagem torácica é indicada em pneumotórax sob tensão ou derrame pleural com repercussão. A radiografia não mostra linha pleural, hipertransparência unilateral com colapso pulmonar ou derrame que justifique drenagem.
B) Incorreta. Antibiótico de amplo espectro não é tratamento de rotina da bronquiolite, e a expansão volêmica não é a medida prioritária sem sinais de choque. Febre apenas no início, ausculta difusa, radiografia sem consolidação focal e perfusão preservada favorecem etiologia viral com falência respiratória, não choque séptico.
C) Correta (gabarito). A saturação permanece em 90% mesmo com oferta de oxigênio, associada a FR de 88 ipm e esforço respiratório acentuado. Esse conjunto fecha o diagnóstico de insuficiência respiratória grave e exige escalonamento imediato para suporte ventilatório não invasivo ou invasivo conforme resposta clínica.
D) Incorreta. Inotrópico é indicado quando há choque com baixo débito ou disfunção miocárdica. Pulsos normais, enchimento capilar de 2 segundos e ausência de hepatomegalia ou edema não sustentam choque cardiogênico.