Antibioticoterapia, espectro e resistência
Mulher, 64 anos de idade, se queixa de dor abdominal difusa de forte intensidade há 24 horas, acompanhada de febre e diarreia sem sangue. Nega sintomas urinários. Antecedente de internação prévia há 1 mês devido a pneumonia. Refere tabagismo. Tem hipertensão arterial sistêmica e diabete melito, controlados com medicamentos. Ao exame físico: Regular estado geral, FC:110 bcp, FR: 16, PA: 100x70 mmHg; Ausculta torácica sem alterações. Abdome distendido, doloroso com sinais de irritação peritoneal difusamente. Exames bioquímicos: Hb: 11,3 g/dL; Leuco: 19,57 mil/mm3; PCR: 60mg/dL; Creat: 2,19 mg/dL; Ureia: 141 mg/dl; Lactato: 28 mg/dL; Gasometria sem outras alterações; Tomografia de abdome:
A pegadinha é atribuir a peritonite a uma causa cirúrgica primária e ignorar que colite por C. difficile grave também pode evoluir com abdome agudo.
Leucócitos acima de 15.000/mm3 ou creatinina acima de 1,5 mg/dL já colocam a infecção na categoria grave; hipotensão, choque, íleo ou megacólon apontam para forma fulminante.
Internação ou antibiótico recente mais diarreia nova deve colocar C. difficile entre as primeiras hipóteses, especialmente em idosos.
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Contexto
O quadro combina um gatilho epidemiológico forte com sinais de colite grave: internação há 1 mês, provável exposição recente a antibióticos, diarreia, febre, leucocitose de 19,57 mil/mm3 e creatinina de 2,19 mg/dL. A tomografia mostra importante processo inflamatório colônico, com espessamento mural e inflamação pericólica, sem o padrão focal esperado de uma diverticulite isolada. Esse conjunto favorece infecção por Clostridioides difficile, cuja manifestação anatomopatológica clássica é a colite pseudomembranosa.
Pelos critérios usados nas diretrizes IDSA/SHEA, leucócitos acima de 15.000/mm3 ou creatinina acima de 1,5 mg/dL já caracterizam doença grave. Hipotensão ou choque, íleo e megacólon definem doença fulminante. Nesta paciente há, no mínimo, doença grave; a distensão abdominal e a irritação peritoneal difusa são sinais de alarme para complicação, como megacólon tóxico, necrose ou perfuração, e justificam avaliação cirúrgica precoce além do tratamento antimicrobiano. A atualização IDSA/SHEA de 2021 manteve, para doença fulminante, vancomicina por via oral ou sonda em dose alta, associada a metronidazol intravenoso, com vancomicina retal se houver íleo.
O diagnóstico de infecção por C. difficile é confirmado por teste de fezes em paciente com diarreia clinicamente significativa, usando algoritmo com toxina e teste molecular conforme o protocolo local. A colonoscopia não é exame de rotina em colite grave, porque aumenta o risco de perfuração.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A associação entre internação recente, provável antibioticoterapia, diarreia, febre, leucocitose, insuficiência renal aguda e colite extensa na tomografia é típica de infecção por Clostridioides difficile. A irritação peritoneal indica forma complicada e exige vigilância para megacólon, necrose e perfuração.
B) Incorreta. Trombose venosa mesentérica pode causar dor, edema de alças, ascite e isquemia intestinal, mas costuma ocorrer em contexto de trombofilia, neoplasia, hipertensão portal ou estado inflamatório sistêmico e não explica tão bem a diarreia após internação recente com padrão de colite difusa.
C) Incorreta. Úlcera péptica perfurada costuma produzir dor abrupta, intensa, com peritonite e pneumoperitônio. A diarreia e o espessamento colônico difuso não são o eixo do quadro.
D) Incorreta. Diverticulite complicada geralmente é um processo segmentar, mais frequentemente sigmoide, com espessamento focal, divertículos inflamados, abscesso ou perfuração localizada. Aqui, o contexto epidemiológico e o padrão de colite favorecem C. difficile.